术前半量放疗对cT4食管癌手术及近期疗效的影响
术前半量放疗对cT4食管癌手术及近期疗效的影响 【摘要】 ［目的］ 回顾性分析ct4食管癌术前半量放疗对手术切除率、 淋巴结转移率、残端癌阳性率、围术期并发症及术后1年生存率的影响。［方法］ 采用同期对照研究，对2004年12月～2006年12月间的60例ct4食管癌手术患者进 行回顾性分析。综合治疗组29例术前予半量放疗，采用直线加速器常规分割照射, 总剂量为4 000cgy/20次，4周，结束后2～4周手术。对照组31例直接手术治疗。［结 果］ 两组患者手术切除率、淋巴结转移率、残端癌阳性率及术后1年生存率，差 异具有显著性(p0.05)；
围手术期并发症发生率比较无统计学差异。［结论］术前 半量放疗能提高ct4食管癌患者的手术切除率及1年生存率，降低淋巴结转移率及 残端癌阳性率，不增加围手术期并发症发生率，有助于提高近期手术疗效。
【关键词】 食管肿瘤 放射疗法 外科手术 50%的食管癌患者确诊时已属局部晚期，术前半量放疗对此类患者的疗效 已得到肯定。将我院2004年12月～2006年12月采用半量放疗加手术治疗的29例 ct4食管癌患者和直接手术治疗的31例ct4食管癌患者进行回顾性对照研究，结果 报道如下。
1 材料与方法 1.1 临床资料 入组条件：60例食管癌患者均经病理学确诊为鳞癌,术前影像学分期为ct4， 无远处转移。Www.133229.coM其中29例根据病变部位、长度、食管钡餐造影、 ct及病期等方面评估病变切除困难，肿瘤外侵，与主动脉和气管粘连难以分离者 进行术前半量放疗加手术切除的综合治疗（综合组）；
另31例估计能完整切除， 则直接手术治疗（直接组）。两组性别、年龄、病灶部位及病变长度差异均无显 著性(p0.05)。见表1。
1.2 术前半量放疗的方法与剂量 综合组确诊后予直线加速器体外照射，放射野在模拟机下定位，照射长度 上下各延长3～5cm，野宽5～7cm。前后两野对穿照射，dt4 000cgy/20次，4周， 放疗后2～4周手术。
1.3 手术方法及切除范围食管癌患者均采用插管全麻，切除肿瘤所在部分食管，切除范围距肿瘤上 下缘各4～5cm以上，行食管—胃主动脉弓上、胸顶部吻合或颈部吻合，并行食 管旁、隆突下、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁及腹腔动脉旁淋巴结清扫术。
1.4 统计学处理 统计处理采用spss 11.0统计软件，χ2检验。p0.05为差异有显著性。
2 结 果 2.1 手术切除率 综合治疗组总切除率96.6%（28/29），直接手术组为74.2%（23/31），χ2=5.875， p=0.015；
其中综合治疗组根治术切除率79.3%（23/29），直接手术组为51.6% （16/31），χ2=5.053，p=0.025。
2.2 区域淋巴结转移率 综合治疗组32.1%（9/28），直接手术组60.9%（14/23），p=0.040，χ2=4.209。
2.3 断端残癌阳性率 综合治疗组断端残癌阳性率3.6%（1/28），直接手术组断端残癌阳性率 18.5%（7/23），χ2=6.890，p=0.009。
2.4 围手术期并发症发生率 两组围手术期并发症发生分别为4例和3例，χ2=2.228，p=0.694。见表2。
2.5 随访情况 随访至2007年12月，综合治疗组为1年生存率72.4%（21/29），直接组1年 生存率为45.2%（14/31），χ2=4.578，p=0.032。
3 讨 论 局部侵袭、浸润范围较广的食管癌一直是困扰食管外科的难题，手术根治 率低，单纯放化疗难以获得满意疗效。对于外侵到食管周围组织以及局部的亚临 床扩散、转移灶,直接手术往往难以完全切除，而放射治疗则最能发挥它的杀灭作用[1，2]。目前，半量放疗后序贯行手术切除作为常用综合治疗措施，有效地 提高了手术切除率，也降低了局部复发和淋巴结转移率，从而有效提高近期生存 率。本研究主要对接受术前半量放疗加手术综合治疗的ct4食管鳞癌患者进行回 顾性分析，以探讨术前半量放疗对ct4食管癌手术及近期疗效的影响。
术前放疗已公认为一种治疗手段，特别对于中晚期患者，可提高手术切除 率，术前放射剂量每4周4 000cgy/20次，休息2～4周后手术。文献认为术前放疗 可使局部肿瘤缩小，降低癌细胞的生命力以及使肿瘤周围小血管及淋巴管闭塞， 从而提高局部切除率[3]。受到放射损伤的癌细胞即使在手术中脱落或挤压入血 液，亦难以存活[4]。这样可以提高根治程度，也可使得原来是姑息性的切除转 变成根治性切除。本研究结果显示综合治疗组总切除率96.6%（28/29），其中根 治术切除率79.3%（23/29），分别高于直接手术组的74.2%（23/31）及51.6%（16/31）， 差异有显著性(p0.05)。食管癌术前放疗对切除率结果影响的差异可能与病例选择 和照射方法有关，综合治疗组病人主要选择肿瘤尽管有外侵但并不广泛的患者， 照射后肿瘤部分退缩而有效地提高了切除率。相反，如果选择病例具有广泛外侵， 术前照射剂量不足以引起肿瘤有效退缩，则难以达到提高切除率的目的。正确选 择术前照射病例是提高切除率的关键。区域淋巴结转移情况，综合治疗组32.1% （9/28），直接手术组60.9%（14/23）低，两者比较差异有显著性(p0.05)。说明 术前放疗杀灭区域淋巴结中的转移癌，净化淋巴系统，并通过闭塞肿瘤周围淋巴 管抑制了新的淋巴结转移[5]。综合治疗组断端残癌阳性率为3.6%（1/28），较直 接手术组30.4%（7/23）低，差异有显著性(p0.05)。证明术前放疗有效预防了断 端癌残留的发生。这是因为放疗使瘤床回缩，外侵的肿瘤组织软化坏死，与相邻 器官组织的瘤性粘连转变成纤维性粘连，减小手术范围，相对延长了切除长度。
加之瘤床内血管、淋巴管闭塞,预防了断端脉管癌栓的发生[6]。
两组病例围手术期并发症发生率无统计学差异，术前放疗并未增加手术切 除的难度及吻合口瘘为主的围手术期并发症[7]。说明术前半量放疗结束后间隔2 ～4周，照射野没有明显的充血水肿及纤维化，术中组织分离顺利，术后食管愈 合能力也未受影响。
1年生存率综合治疗组为72.4%（21/29），较直接组45.2%（14/31）高， 差异有显著性(p0.05)。说明术前放疗可使癌肿缩小利于切除，癌周淋巴管及小血 管闭合减少癌细胞扩散途径，放疗后癌细胞活力降低，可在一定程度上防止或减 少术中医源性扩散及种植转移。并能有效地控制放射野内亚临床病灶及淋巴结内 转移灶，降低断端残癌阳性率，提高了切除率,从而有助于1年生存率的提高，但术前半量放疗对术后长期生存的影响目前仍存在争议[7~9]。由于时间关系，本 研究尚未能观察两组患者3年及5年生存率，故无法评价术后长期生存率。
对于ct4食管癌，术前半量放疗可作为一种经典综合治疗策略，但国内外 对其改善远期生存的争议较大，考虑与如下几点相关：应综合应用上消化道造影、 ct、超声内镜及pet等手段进行精确分期，以便于同期比较；
放疗敏感性的不同导 致术前半量放疗结果差别较大，应准确预计适合术前放疗的病例以取得最优效 果；
放疗和手术均为局部治疗手段，但食管癌的血行及淋巴转移作为治疗失败的 重要原因，仅依靠放疗和手术不能解决，需结合化疗等全身治疗来延长生存期， 改善生活质量，减少复发或转移，提高远期生存率。