连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理
连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理 连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理 【关键词】 重症急性胰腺炎;血液滤过;护理 重症急性胰腺炎(sap)是临床上常见的高危急腹症，其特点为起病急，病 情危重，常合并多器含功能衰竭(mods)，治疗棘手，病死率20%～30%[1]。近年 来随着对胰腺炎的基础及临床研究的深入，提出了sap的临床综合治疗，提高了 其治愈率[2]。2008年1月至2009年12月，我们对36例sap患者在常规治疗的同时应 用连续性血液滤过(crrt)治疗，此过程中采取确实有效的护理措施，加强临床护理 管理，取得满意治疗效果，报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 36例中，男22例，女14例;年龄26～75岁。患者均经血、 尿淀粉酶及腹部螺旋ct或mri检查，均符合sap的ranson诊断标准。其中合并急性肾 衰竭(arf)16例，急性呼吸窘迫综合征(ards)6例行气管插管后使用呼吸机辅助治疗， 并发胰性脑病(pe)3例，并发急性心功能衰竭(acf)1例，并发mods 8例，并发dic 2 例。36例中有严重肝功能损害11例。
1.2 方法 1.2.1 常规治疗方法：36例人院后均给予常规禁食，行胃肠减压，抗 感染，应用胰酶抑制剂，纠正水电解质紊乱，给予营养支持、解痉止痛及对症治 疗，出现腹腔高压的行腹腔穿刺引流、肠道导泻，并入住icu给予重症监护。
WWw.133229.cOM 1.2.2 连续性血液滤过治疗方法:患者均在住院后10～72 h行血液滤过 治疗。血管通路选用股静脉或颈内静脉插管，血流量150 ml/min。血滤器采用德 femsiusf60聚砜膜，面积1.2 m×1.2 m;crrt采用德国贝朗透析机，血流灌注(hp)2～3 h/次，血流量150～250 ml/min;置换液按prot配方自制，以前置换方式输入，8～ 20 h/次。抗凝方法：通常采用普通肝素抗凝，对严重出血倾向者减少肝素用量或 选用低分子量肝素或无肝素血液滤过[3]。
治疗中须仔细观察皮肤、口腔黏膜等 处有无出血，若出血严重应减量或下机后用鱼精蛋白抵消。
1.3 护理1.3.1 心理护理：sap病情来势凶险，变化快，患者与家属均有不同程 度的焦虑、烦躁、恐惧等心理，因此做好患者及家属的健康宣教十分必要。治疗 前应向患者及家属耐心讲解有关知识及综合治疗的效果，介绍这一特殊治疗方法 的优越性及可行性，使其减轻顾虑，增强战胜疾病的信心。
1.3.2 保持血液管路通畅：血液管路通畅是保证连续性血液滤过顺利 进行的前提。因此，在透析过程中一方面要观察动静脉压力、血滤器前后压力的 变化，另一方面要观察血滤器颜色是否变深。动静脉压力过高或过低时要及时检 查管道有无脱落，特别是在给患者翻身时，要注意勿使管道脱落、打折，翻身后 应及时调整体位。
1.3.3 密切观察生命体征变化：严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、 血压、神志等生命体征变化。注意患者精神症状和腹部体征等，及时检测血清淀 粉酶、肝肾功能和电解质变化。
1.3.4 维持循环稳定：血液净化联合连续性血液滤过在清除水分和毒 素的同时，也丢失了部分血浆蛋白，使患者血压降低，故应严密监测生命体征、 神志、中心静脉压及血糖变化，正确记录24 h出入水量，根据病情及化验结果调 整置换液的输入量、超滤量、置换液的温度，做到有计划地均匀脱水，防止低血 压、低血糖、低血钾的发生。发热患者置换液可不加温，待体温正常后可加温， 保证置换液温度在37℃左右。
1.3.5 预防出血：患者插管前常规检测凝血四项，根据结果选择合适 的抗凝剂，治疗过程中严密观察导管留置处有无渗血，全身皮肤黏膜有无瘀点等， 出现出血倾向应及时向医生汇报，及时调整抗凝剂用量，必要时用止血剂及鱼精 蛋白对抗。
1.3.6 避免血管通路感染：严格遵守无菌操作规程，穿刺部位皮肤严 格消毒，保持穿刺点和导管口清洁、干燥，插管处每日消毒，更换无菌敷料。加 强环境消毒，减少探视人员。
1.3.7 营养支持：护理营养支持是目前公认的帮助急性sap患者顺利通 过急性期，改善机体代谢状态，维持消化道结构和功能完整性，使生化指标较快 恢复，同时保证营养摄入的一种重要手段[4]。营养支持sap患者禁食时间长，患 者处于高代谢状态，其能量消耗高于正常人的20%～50%。在做连续性血液滤过的同时，也带走了大量的营养成分，因此必须补充足够的热量和营养，根据病情 给予阶段性营养支持。早期可行全胃肠外营养，住院2～3 d后，患者血淀粉酶趋 于正常，肠功能恢复可逐步改为肠外营养(pn)+肠内营养(en)，恢复期给予口服饮 食。
2 结果 本组患者血压无明显变化，治疗后体温、呼吸、心率均有所降低，自 觉症状明显好转。hp联合crrt治疗后，血尿素氮(bun)、血肌酐(scr)、血淀粉酶(ams)、 血转氨酶(ast)均有明显降低。血液净化联合crrt治疗过程中未发生出血、低血压 等不良反应。本组临床治愈出院32例(88.89%)，4例死亡(11.1%)。治愈的患者开 始行crrt治疗的时间为入院后10～48 h，说明治疗越早，生存机会越大。
3 讨论 sap患者病情演变过程中，循环中高水平的炎性介质起了重要作用。
它从局部炎性反应到系统炎性反应，继之单器官或多器官功能衰竭，故治疗时机 选择很重要。而hp联合crrt血液滤过可清除各种水溶性炎性介质，下调炎性反应， 清除各种小分子毒素，同时可维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，治疗ards 和arf效果明显，还可保证患者静脉营养的顺利进行，已成为治疗sap主要措施之 一。而治疗过程中熟练的操作技能、严密的病情观察、详细的护理措施是保证hp 联合crrt顺利进行的关键，有效的护理干预是减少病死率、增加其治愈率的不可 缺少的重要措施。