内科学教学的临床思维和技能的训练
内科学教学的临床思维和技能的训练 在中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中指出：要“深 化髙等医学教育改革，提高教育质量”，“临床医生的培养既要注意基础理论，更 要注意临床综合技能”的培养。为了全面真正提高临床医学教学内涵质量。多年 来，我们在内科学教学中进行探讨和实践。内科学的教学包括三个部分即基础内科学、系统内科学和临床内科学。
基础内科学目前称诊断学，它是基础医学和临床医学的桥梁,主要任务是教给学 生诊断疾病的基本方法，包括理学诊断和实验诊断;系统内科学是按照呼吸、循 环等各系统讲授疾病的临床表现、诊断方法及治疗;临床内科学则是运用所学到 的知识，对疾病错综复杂的临床表现进行综合分析、逻辑推理、鉴别诊断，从而 找出主要矛盾加以解决。这是临床医师最重要的基本功，是鉴别一个医师医疗水 平髙低的关键。然而，目前没有临床内科学这门课，医学毕业生步入临床后临床 思维能力较差，只会看单一的典型疾病，对于复杂病例如有合并症、并发症的病 例或涉及多学科的疾病则束手无策。病史采集不完整，体格检查不全面或检查结 果欠正确，只好依靠各种辅助检查做出诊断。
造成上述现象的原因是多方面的，主要有(1)课堂教学惯用“灌输式”、 “填鸭式”方法。教师讲、学生听,学生不动脑筋，甚至提不出问题;(2)实践机会少， 动手能力差。如理学诊断中望、触、叩、听没有很好掌握，甚至随着各种医疗仪 器的发展有逐渐轻视理学诊断的倾向：心脏瓣膜病靠超声心动图,肺部病变靠X线 胸片，肝脾大小靠超声小检査，动不动就是做CT、MEI等;(3)临床带教老师缺乏 教学责任心或自身基本功不过硬，对学生不能启发引导，不严格要求;(4)学生缺 乏临床思维训练，在实习阶段忙于找工作、读外语、联系出国等;(5)目前的研究 生制度只重视论文、外文，一定程度上也影响了学生对临床实践的重视。
鉴于上述状况有必要通过内科学教学的各个环节加强临床思维和技 能训练，以便使内科学教学质量有较大幅度的提髙，我们从以下几个方面人手。
1临床思维训练方面 关于临床思维的培养主要通过课堂教学、示教、实习、开展第二课堂 活动(如病例讨论等)，改进教学的内容和方法来现实。
1.1课堂教学：以问题为引导进行启发式教学。一般内容以学生自学为教师讲授重点、疑点、难点，以培养学生的自学能力和独立思考能力。
1.2示教:结合病人，帮助学生掌握科学的临床思维程序，以提高分析 综合能力，提髙诊断和鉴别诊断水平。
1.3实习：有固定教师带教，带教老师应进行上岗培训，统一教学内 容、方法和要求。编写实习手册确保实习质量。
1.4病例讨论：组织实习学生参加内科临床病例(理)讨论，有目的选择 或编写一些思维病例，供学生讨论，以拓宽学生的思路，强化内科临床病例(理) 讨论，有目的选择或编写一些思维病例，供学生讨论，以拓宽学生的思路，强化 内科各专业及临床各学科之间的联系。譬如上腹痛病人应考虑胃及十二指肠疾病、 胆囊疾病、胰腺疾病、高位阑尾炎、心肌梗塞、肺底肺炎等。
为扩大临床知识我们编写了一本〈髙级内科学〉教材，供学生自学参 考。现在我们正在着手编写〈临床内科思维程序〉。所谓思维程序，即思维的步 骤,它不同于鉴别诊断学，它是以临床症状、体征和实验室检査异常为中心编写 的，如发热、肝脾肿大、低血钾等。教给学生如何一步一步地进行思考，掌握这 些程序可理顺错综复杂的关系，找出主要矛并加以解决，这些程序由临床经验丰 富的教授或副教授编写，并经过认真讨论、实践、反复修改。为了防止运用程序 而造成的思维僵化,也称惯性思维，必须配合一些病例讨论，因此又编写了一本 “思维训练用病例”。该病例为两部分,一部分为没有答案的病例，但附有讨论提 示，多为复杂的实际病例;一部分为有答案的病例，供学生自学参考。这些病例 有临床分析如临床特点、诊断、鉴别诊断、不典型表现与易误诊的原因等。也有 治疗原则和方法。
2临床技能训练方面 关于临床技能的训练主要通过示教、学习、增加操作机会、反复实践 来实现。
2.1加强学生实际工作能力的培养。要真正提髙学生的实际工作能力， 就要切实加强学生的示教和实习，在教学过程中，要使教师和学生真正了解示教 和实习具体要求，为此我们在1995年又重新修订了医学专业的临床见习、毕业实 习“计划及大纲”。同年我们又编写了诊断学〈示教指导〉，师生人手一册。(示 教指导〉进一步明确每次示教的要求、内容、方法，并分为掌握、熟悉、了解三种层次。另外。我们又增加了一些必要的教具如心、肺听诊录音带。另外,我们 又增加了一些必要的教具如心、肺听诊录音带，心肺触诊听诊电脑模似器，充实 了教学内容。
2.2坚持内科临床生产实习出科操作考试。多年来，我们在重视对学 生进行基本理论教学的基础上，十分重视对医学生的动手能力的培养，特别强调 学生的临床操作的训练。从1983年起,对在内科实习的医学生坚持进行出科考试， 包括理论与操作考。理论考采用应用型多选题(全部是小病例)，操作考包括心肺 听诊及心电图、X线胸片、胃肠片、骨髓片、开写某一疾病的处理医嘱等。操作 考试不及格者需补考。每一项考试都有1~2名教师面对面进行。这种操作考教师 虽化了不少精力，但对学生今后实际工作大有好处。操作者至今已坚持了13年， 收到良好效果。
2.3改革诊断学教学、增加体检操作考试。传统的诊断学教学，在上 大课结束后，都是进行一次理论考试。为了提高诊断学教学水平，特别为了提髙 学生的动手能力，我们于1993年起，在诊断学期终考试内容中除理论考试以外， 增加了体检诊断操作考，每2位教师考1名学生。考试时将体检诊断分为心、肺、 腹部及头颈、四肢四个部分，在全面复习的基础上，考试实行抽签的方法，对其 中一部分内容进行测试。通过几年的实践，师生反映良好，大大提高了学生的临 床基本操作能力。
2.4组织学生参加社会实践、理论联系实际。社会实践是大学教育中 的一个重要环节，它可使学生进一步熟悉社会，联系实际，激发学生们学习的自 觉性和积极性。
我们坚持教育与生产劳动和社会实践相结合的方针。在社会实践中， 我们走向社区开展医疗咨询、体格检査、健康教育和医疗卫生系列讲座等活动。
先后组织了3千余人次的师生为民服务，至今已为5万余人次的群众进行了无偿服 务，受到社会各界的热烈欢迎和好评，收到了较好的社会效益。他们说:“这些学 生很好，不计报酬,不辞辛苦为社会服务的精神难能可贵!”社会实践对教学工作的 质量也是一个很好的检验，是给学生们理论联系实际，从“纸上谈兵到实践练兵” 的极好机会，可反映理论知识、实际独立工作能力和水平。学生们反映接触实践 后，印象深、学得好、记得牢。通过实践，开阔了新视野、学到了新内容、掌握 了新技术、受到了教育，受益终身”。
以上是我们多年来内科教学的一些探讨和实践，在工作中我们取得了一些成绩，尝到了一些甜头，如在一次内科临床教学质量的评比中，93名学生考 核成绩均为优良。1996年上海医科大学对中山临床医学院的内科学课程建设进行 检査和评估，成绩优秀，获领导和专家的一致好评。