中药溃疡油防治头颈部肿瘤放疗所致皮肤损害的
中药溃疡油防治头颈部肿瘤放疗所致皮肤损害的 作者：于振洋，李文，宫地康加 【摘要】 【目的】观察中药溃疡油防治头颈部肿瘤放疗所致皮肤损伤的 疗效。【方法】将60例接受放射治疗的头颈部肿瘤患者随机分为治疗组和对照组， 每组各30例。治疗组在每次放疗结束后照射野皮肤外敷中药溃疡油至放疗疗程结 束，对照组照射野皮肤予比亚芬软膏处理。比较2组在放射治疗过程中放射性皮 炎的发生率、放射性皮炎分级、发生放射性皮肤损伤的照射剂量及药物不良反应 等。【结果】2组患者放射性皮肤损伤发生率均为100%，其中轻度放射性皮炎(ⅰ 级+ⅱ级)治疗组22例(占73 0%)、对照组12例(占40 0%)，中重度放射性皮炎(ⅲ 级)治疗组8例(占27 0%)、对照组18例(占60 0%)。2组轻、中度放射性皮炎发 生率比较，差异有显著性意义(p0 05)，而且治疗组皮肤损伤发生的严重程度低 于对照组，提示溃疡油能在一定程度上预防中重度皮肤损伤的发生。皮肤放射性 损伤出现于照射剂量40 gy以前治疗组7例(21 2%)、对照组18例 (60 0%)，出 现于照射剂量40 gy以后治疗组23例 (78 8%)、对照组12例 (40 0%)，2组皮肤 放射性损伤率比较，差异有显著性意义(p0 05)。创面新生皮肤黏膜修复平均时 间治疗组为(7 13±1 61)d，对照组为(9 68±2 23)d，2组比较差异有显著性意 义(p0 05)。wWw.133229.cOm放射治疗后患者的生存质量以稳定和降低为主，2 组比较差异无显著性意义(p0 05)。两组未见急性毒性或不良反应。【结论】中 药溃疡油能有效地预防放射性皮炎的发生，加速创面的愈合，能减轻患者痛苦、 减轻放射治疗副反应，保证放射治疗的顺利进行。临床应用中药溃疡油治疗未见 任何毒副反应的发生。【关键词】 溃疡油/治疗应用;放射性皮炎/中药疗法;头颈部肿瘤 中国近年头颈部癌症和肿瘤的年发病率为15 22/10万，占全身肿瘤的 4 45%，而广东省由于鼻咽癌高发，头颈部肿瘤占全身肿瘤的30%左右[1]。放 射治疗(简称放疗)是头颈部肿瘤患者的首选治疗手段之一，但在治疗过程中当放 射剂量逐渐增加时，可引起放射性皮炎。据统计，肿瘤放疗患者皮肤损伤发生率 为91 4%，因损伤严重而被迫中断治疗的发生率为58 1%[2]。目前还没有统一 推荐的防治放射性皮炎的措施。对放射性皮肤损伤进行有效的预防与治疗，对减 少患者的痛苦，保证治疗的连续性，进而增加放疗效果有重要意义。导师李佩文 教授经验方中药溃疡油具有清热解毒、祛腐生肌之效，临床上用于外治放射性皮 炎有较好的疗效，现报道如下。1研究对象与方法 1 1病例来源选择2008年10月～2009年5月间来自广州南洋肿瘤医院、 广东药学院第一附属医院放疗科门诊和病房收治的头颈部肿瘤患者60例。
1 2病例选择标准 1 2 1头颈部肿瘤诊断标准[3](1)鼻咽癌：凡有鼻塞、血涕或鼻出血、 耳鸣、听力减退、头痛、眼球突出、复视、面麻等症状，伴鼻咽肿物，颈部淋巴 结肿大和颅神经损害，组织病理学检査证实为癌者，即可确诊为鼻咽癌。(2)喉 癌：凡是有声音嘶哑、咽喉不适或异物感、咽喉疼痛、颈部肿块、喉镜检查见喉 新生物，可呈菜花状、溃疡状、结节状和包块状，且喉活检确诊为癌者可诊断为 喉癌。(3)扁桃体癌：凡是首发症状为咽喉部异物感，肿瘤增大或破溃感染后开 始咽痛，进食时加重，伴有颈淋巴结肿大;检査发现扁桃体区内有外生性肿物， 局部变硬、增大或发生溃疡，取活体组织送病检确诊为癌者，即可确诊为扁桃体 癌。鼻咽癌、喉癌和扁桃体癌tnm(恶性肿瘤国际临床病期分类)临床分期参照《美 国ajcc癌症分期手册》第6版[4]。
1 2 2纳入标准(1)准备接受放射治疗的头颈部恶性肿瘤患者;(2)单 次照射剂量为180～200 gy/d ，肿瘤区域总照射剂量50~75 gy;(3)无严重局部感 染;(4)非过敏体质;(5)年龄在18~75岁之间;(6)估计中位生存期在6个月以 上;(7)karnofsky(kps)体力状况计分60分。
1 2 3排除标准(1)有严重的心、肺、肝肾功能障碍;(2)治疗前白细胞 计数(wbc)n﹤4 0×109/l或严重贫血血红蛋白(hb)ρ8 0 g/l;(3)皮肤对中药过敏 者;(4)既往曾行头颈部放疗者。
1 2 4一般资料本研究60例头颈部恶性肿瘤放疗患者中，原发肿瘤 为鼻咽癌55 例，喉癌3例，扁桃体癌2例。全部患者均经病理确诊，男43例，女 17例，年龄26～66岁，平均42岁。采用随机区组设计：将60例患者按年龄、性别、 疾病分期分层，然后用区组随机化方法分配入组，分为治疗组和对照组，每组各 30例。治疗组男22例，女8例;年龄26～61岁，平均(42 14±8 69)岁;原发肿瘤：
鼻咽癌27 例，喉癌2例，扁桃体癌1例;tnm分期：ⅰ期0例，ⅱ期8例，ⅲ期22例。
对照组男21例，女9例;年龄32～66岁，平均(41 02±10 37)岁;原发肿瘤：鼻咽 癌28 例，喉癌1例，扁桃体癌1例;tnm分期：ⅰ期0例，ⅱ期3例，ⅲ期27例。2组 患者的性别、年龄、原发肿瘤、临床分期等资料经统计学处理，差异均无显著性意义(p0 05)，具有可比性。
1 3治疗方案 1 3 1放射治疗2组患者放疗采用直线加速器x线常规分割治疗，180 ～200 gy/d，每天1次，每周5次，肿瘤区域照射总量dt为50～75 gy。治疗组平均 照射剂量为(67 15土3 22)gy，对照组平均照射剂量为(68 88土5 21)gy。
1 3 2外用药物治疗2组均于首次放射治疗后嘱患者先用生理盐水 清洁局部并用无菌敷料轻轻蘸干(如系ⅲ度以上急性放射性皮炎者应用生理盐水 湿纱布清洗局部后自然晾干)，治疗组以无菌棉签于放射区域内皮肤处均匀涂搽 溃疡油至超出放射野范围1 cm，敞开衣物暴露受损皮肤至少1 h，每天1次，每次 涂抹2遍。若正在进行放疗者，于每次放疗结束后立即应用。对照组以无菌棉签 于放射区域内皮肤处涂搽比亚芬软膏，均匀敷上一厚层轻轻按摩至吸收，每天1 次，每次涂抹2遍。采用暴露疗法，避免衣服摩擦，若正在进行放疗者，于每次 放疗结束后立即应用。
观察时间为皮肤外用药物始至放疗疗程结束。2组患者如出现过敏现 象则立即停止用药，并做相应对症治疗，观察并详细记录24 h内过敏症状变化， 并将其排除出组。如有合并感染者均采用抗生素治疗。入组前详细向患者进行说 明，患者均签署用药知情同意书。
1 4观察指标对2组患者每周进行评估，观察记录皮肤反应发生的时 间、程度、深度及持续时间，以及患者的体力状况评分。统计放射治疗过程中放 射性皮炎的发生率，放射性皮炎分级，放射性皮肤反应发生时的放射剂量。
1 5评价标准 1 5 1放射性皮肤疾病诊断标准参照《放射性皮肤疾病诊断标准》 (gbz106-2002)[5]，根据患者的职业史、皮肤照射史、法定局部剂量监测提供的受 照剂量及现场受照个人剂量调査和临床表现，进行综合分析做出诊断。
1 5 2急性放射性皮炎分级标准参照1995年美国放射肿瘤协作组 (rtog) 制定的急性放射性皮炎分级标准。0 级：无变化;ⅰ级：滤泡样暗红色斑， 脱发，干性脱皮，出汗减少;
ⅱ级：触痛性或鲜红色红斑，片状湿性脱皮，中度 水肿;
ⅲ级：皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿;ⅳ级：溃疡、出血、 坏死。1 5 3治愈标准患者皮肤出现湿性脱皮、溃疡等创面后，以无渗出、 无出血、新皮肤长成、痂皮脱落或大部分脱落，能继续接受放射治疗即为治愈。
1 5 4生存质量采用karnofsky体力状况计分标准(见表1)评价患者 治疗前后生存质量的变化。治疗后较治疗前评分增加10分以上者为提高，减少10 分以上者为降低，增加或减少未超过10分者为稳定。表1karnofsky体力状况计分 标准 1 5 5安全性评价治疗前后对2组患者每3周复査1次血常规、肝肾功 能、大小便常规，以观察治疗药物对患者骨髓功能及肝肾功能的影响，并记录药 物可能出现的不良反应。
1 6统计学方法采用spss 13 0统计软件进行数据的统计分析。治疗 前后及各组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，方差齐用方差分析， 方差不齐用秩和检验;等级资料用ridit分析。
2结果 2 1放射性皮肤损伤分级情况2组患者放射性皮肤损伤发生率均为 100%，其中轻度放射性皮炎(ⅰ级+ⅱ级)治疗组22例(占73 0%)、对照组12例(占 40 0%)，中重度放射性皮炎(ⅲ级)治疗组8例(占27 0%)、对照组18例(占 60 0%)。2组轻、中度放射皮炎发生率比较，差异有显著性意义(p0 05)，而且 对照组出现了较严重的放射性皮肤损伤(湿性反应)，提示溃疡油能在一定程度上 预防中重度皮肤损伤的发生。
2 2发生皮肤放射性损伤率比较表2结果表明：皮肤放射性损伤出现 于照射剂量40 gy以前治疗组7例、对照组18例，出现于照射剂量40 gy以后治疗组 23例、对照组12例，2组皮肤放射性损伤率比较，差异有显著性意义(p0 05)。
2 3发生放射性皮肤损伤的照射剂量通常放射治疗中当剂量达到40 gy后放射性皮炎发生明显，尤其是在60~70 gy剂量时达到高峰。而2组患者出现 ⅲ、ⅳ级皮肤损伤发生的照射剂量比较差异无显著性意义(p0 05)，见表3。表2 2组患者发生皮肤放射性损伤率比较表32组患者出现ⅲ、ⅳ级放射性皮炎的照射 剂量 2 4创面愈合情况当患者皮肤损伤出现创面(ⅲ、ⅳ级放射性皮炎)后，经继续给药治疗后创面炎症消退，渗出物减少，新鲜肉芽组织生长，溃疡处结痂。
创面新生皮肤黏膜修复平均天数治疗组(10例)为(7 13±1 61)d，对照组(18例) 为(9 68±2 23)d，2组比较差异有显著性意义(p0 05)。
2 5生存质量的变化治疗后患者的生存质量以稳定和降低为主，2组 比较差异无显著性意义(p0 05)，见表4。表42组治疗后患者生存质量评价情况 2 6安全性评价2组患者在治疗中均未发现任何急性毒性及不良反应， 实验室检査均未发现明显的肝肾功能损害，说明溃疡油在临床应用中是安全的。
3讨论 急性放射性皮炎往往由短期内接受大剂量放射线引起。一般对表皮细 胞的损伤最初仅表现为细胞增殖的减少。若超过阈剂量，局部可出现暂时性炎症 反应，表现为红斑和水肿，即1度损伤，仅于照射局部出现，界限清楚，2周内最 明显，有灼热和刺痒感，可引起暂时性脱发，红斑消退后出现脱屑和色素沉着。
随放射剂量的增加，由干性皮炎(红斑)进展到渗出性反应，即2度损伤，局部发 生潮红、肿胀、水疱形成，继之形成浅表糜烂面，自觉灼热或疼痛，以后结痂， 愈合遗留色素沉着、永久性脱毛等。病变程度重时可累及真皮层或皮下组织，进 而形成腐肉及坏死性溃疡，即3度损伤，自觉疼痛、剧痒，迁延不愈，愈后形成 萎缩性疤痕。而慢性放射性皮炎多由反复接受小剂量放射线引起，表现为局部皮 肤干燥萎缩，角质增生，或形成不易愈合的溃疡，有恶变的可能[6]。放射性皮 肤损伤不同于一般的烧伤和溃疡。一旦溃疡形成很难有健康肉芽组织形成和血管 网的新生，从而自愈的可能性很小，放射性皮肤损伤严重影响患者的生活质量， 给患者带来极大的痛苦[7]。
理论上，放射治疗发生放射性皮炎是无法避免的，预防的目的是防止 放射性皮炎严重化。本研究中发现2组患者放射性皮肤损伤发生率为100%，但在 皮肤损伤发生的严重程度上，治疗组严重程度显著低于对照组，说明溃疡油能在 一定程度上预防中重度皮肤损伤的发生。皮肤损伤发生剂量治疗组有7例 (21 2%)出现于照射剂量40 gy以前，对照组有18例(60 0%);治疗组有23例 (78 8 %)出现于照射剂量40 gy以后，对照组有12例(40 0%)，2组比较差异有显 著性意义(p0 05)。说明在放疗中当剂量达到40 gy后放射性皮炎发生明显，尤其 是在60～70 gy剂量时达到高峰。当患者皮肤损伤出现创面后，继续给药治疗后 创面炎症消退，渗出物减少，新鲜肉芽组织生长，溃疡处结痂，治疗组创面新生 皮肤黏膜修复平均天数为(7 13±1 61)d，对照组为(9 68±2 23)d，2组比较差异有显著性意义(p0 05)。
放射性皮炎的中医病机与热毒郁结，血热肉腐有关。溃疡油由当归、 生大黄、红花、紫草、生黄芪等5味药组成。上药各等份以1∶1(质量比)药量， 用市售色拉油慢火煎熬过滤而成油状液体。方中当归可活血止痛，生大黄凉血解 毒、逐瘀通经，红花活血通经、散瘀止痛，紫草凉血活血、解毒透疹，生黄芪托 毒排脓、敛疮生肌。诸药合用，共奏清热解毒、凉血活血、消肿止痛、敛疮生肌 等作用，佐以植物油以润燥。本观察表明溃疡油能有效地预防放射性皮炎的发生， 加速创面的愈合，减轻患者痛苦、提高生活质量、减轻放射治疗副反应，保证放 射治疗的顺利进行，值得在临床上推广应用。
由于本次临床研究时间仓促，故尚有许多亟待完善之处。主要因病例 来源较单一，样本量小以及未能对所观察的病例的治疗情况(同步或序贯化疗、 临床分期、照射部位、手术等)进行分层分析，今后将进一步对上述患者进行随 访，对其放疗后皮肤纤维化程度进行深入观察，以更加全面、有效地评价溃疡油 的治疗效果。