儿童青少年反社会性品行障碍的研究综述
儿童青少年反社会性品行障碍的研究综述 反社会人格障碍是人格障碍的一种，最早的研究可以 溯源至19世纪初期，Philippe Pinel首先提出了“非精神错 乱的疯狂”。1835年，德国精神病学家Prichand提出了“悖 德狂”。20世纪40年代，Cleckley第一次详细描述了“心理 病态者”。《美国心理症状的诊断及治疗手册》1968年（第 二版）首次正式提出反社会人格障碍，并将其归入人格障碍 这一大类当中。定义为“时刻存在的藐视、侵犯他人权利的 行为方式，始于儿童和青少年时期，并持续发展至成年”。其中，欺骗和操纵他人被认为是该障碍的基本特质。
有相当研究表明，反社会人格障碍，多始于儿童和青少 年早期。但是，因为18岁以下的青少年人格还处于成长发展 阶段，不能确认为某种人格障碍，所以儿童青少年时期多是 品行障碍。
品行障碍（conduct disorder，CD）是儿童少年期常见 的情绪行为障碍之一，是一种发展性障碍，是在儿童和青少 年时期出现的反复而持久的攻击性和反社会行为，该行为侵 犯他人的基本权利，并违反相应年龄的社会标准和规范（APA， 2000）。品行障碍的特征是反复而持久的社交紊乱性、攻击 性或对立性品行模式。它主要表现为攻击他人、偷窃、破坏、 离家出走、逃学等品行问题。常见的伴发性障碍有注意缺陷 多动障碍、药物滥用、焦虑障碍等。
根据DSM-IV中关于反社会人格障碍的诊断标准，个体在15岁之前具有品行障碍，同时18岁之后具有反社会行为，可 以被诊断为反社会人格障碍；
如果个体在15岁之前没有品行 障碍，而在18岁之后出现反社会行为，这时只能认为个体具 有反社会行为，而不能诊断为反社会人格障碍。这个表述非 常清晰地说明了品行障碍和反社会人格障碍两者之间的区 别与联系。
一、流行病学状况 （一）反社会人格障碍的流行病学状况 大部分研究结果显示，在不同国家的样本中反社会人格 障碍的终生患病率（life time prevalence rate）大概在 2%～10%之间，但台湾是一个例外，Compton等（1991）发现， 台湾人格障碍的终生患病率只有0.18%。反社会人格障碍的 性别差异在各个研究间均表现一致，即男性终生患病率高于 女性。在美国，女性的终生患病率为1.2%，男性为4.8%。在 年龄方面，年轻人的终生患病率高于老年人，随着年龄的增 长，无论是男性还是女性被诊断为反社会人格障碍的可能性 减少。因为反社会人格障碍患者普遍不遵守社会规则，经常 违法违纪，所以对罪犯反社会人格障碍的研究是有关反社会 人格研究的一个重要部分。
（二）品行障碍的流行病学状况 由于社会制度、社会环境的不同，以及客观存在的地区 间的差异，品行障碍的患病率表现出了某些差异。Rutter （1970）年的调查发现：10～11岁儿童4%有品行障碍；
Kashani等（1987年）对150名14～16岁的儿童研究发现，品 行障碍的患病率为8.7%；
Anderson等（1989）的研究显示品 行障碍的患病率为3.4%；
我国的向孟泽等人在四川省四个地 区开展调查，结果显示品行障碍的患病率为2.9%～13.6%；
罗学荣等对湖南省6911名7～16岁儿童的调查显示，品行障 碍的患病率仅为1.45%。
许多研究都表明，品行障碍存在性别差异。Offord等 （1987）的调查发现，品行障碍男生的患病率为8.1%，女生 为2.7%；
罗学荣等人的调查结果也显示，男生患病率为2.48%， 女生为0.28%。总体来说，品行障碍通常以男童或男性少年 居多，比较容易引起家庭和学校的关注，而女生品行障碍可 能被忽视。而品行障碍的患病年龄存在研究结果的差异。如 向孟泽等人的调查显示，7～8岁为患病的高峰；
罗学荣的研 究则表明，13岁为患病 高峰。
特别要注意的是，品行障碍往往与其他心理疾病存在共 病现象，尤其是儿童青少年注意力缺陷障碍（ADHD）合并品 行障碍（CD）的现象比较凸显，甚至有学者认为，ADHD和CD 的共同发生可能是一个疾病分类学的问题，它可能说明这应 该是一种单独的疾病，但是尚无确切的结论。目前，国内外 也有许多研究探讨ADHA合并CD的现象。饶延华等（2010）对 武汉2188名4～16岁的儿童青少年的调查研究显示，ADHD合 并CD的患病率为3.15%，男生为4.74%，女生为1.83%。二、成因 心理疾病的形成往往是多种因素的累加，认识其病因应 从“生物—心理—社会”的综合模式去探究。反社会人格的 形成与遗传、生物学因素和脑损伤有关，也与社会环境因素 有关，尤其是家庭。青少年品行障碍的原因还不明确，多数 认为是综合性的，即多因素共同作用形成的。这包括身体内 在生物学因素、家庭教养及社会环境因素。
（一）生物学因素 1.遗传因素 有关品行障碍的双生子和寄养子研究的证据表明其具 有遗传性，遗传度为20%到80%。瑞士的相关研究显示，其生 物学父母没有反社会史的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪 率为3%，在高危险家庭中为6%；
同时，生物学父母有犯罪史 的寄养子，在低危险家庭中成年犯罪率为12%，在高危险家 庭中为40%。
有关基因学的研究也找到了一些品行障碍或者反社会 人格障碍的证据。如19号和2号染色体的某些位点所含的基 因与品行障碍有关。反社会人格与五羟色胺运转基因的多态 性有关。雄激素受体基因多态性在外化行为中起主要作用。
另外，上海精神卫生中心的研究者曾做过有关肿瘤坏死因子 （TNF）基因多态性与男性青少年品行障碍的关联的研究， 研究结果，表明基因型分布在两组中存在统计学差异。
2.脑功能缺陷Deckel 等人（1996）对反社会人格障碍患者进行前额 叶脑电图（EEG）测量，发现反社会人格障碍与左半球前额 叶EEG活动低有关。也有研究证实，有些反社会人格障碍患 者具有额叶损伤史（Deckel等，1996；
Silver等，1997）。
额叶损伤主要与反社会人格障碍的核心特征，如冲动和抑制 解除有关。
另外，有不少研究发现反社会人格障碍的患者在情绪唤 醒上明显不足，很难感受正常人的恐惧、焦虑和悔恨的情绪 体验，因而对自身的反社会行为总是缺乏适当的调节和控制。
因此，有些研究者推测人格障碍患者的大脑边缘系统可能发 育不够健全或者有某些缺陷。
（二）家庭因素 家庭环境是反社会人格障碍最流行、最普遍的解释因素， 比如家庭经济地位低下、父母关系不和谐、缺乏父母的关爱 和照顾、受到忽视或虐待等。当孩子缺乏父母关爱或遭受严 重的父母拒绝甚至虐待时，成年发展为反社会人格障碍的可 能性较大。Wisdom和Luntz（2001）对受过躯体虐待的儿童 进行的20年的追踪研究发现，在受访的416人中，13.5%的被 虐待儿童成年后被诊断为反社会人格障碍，而对照组只有 7.1%。也有研究比较了男性犯人与正常男性之间的父母教养 方式，结果表明，具有反社会人格的男性犯人，其父母给予 的关心和照顾较少，并且母亲表现为对子女过分保护 （Timmerman & Emmelkamp，2005年）。国内也有对866名监狱犯人进行问卷调查的研究，结果显示，儿童期受虐待与反 社会人格倾向呈显著正相关，并对反社会人格倾向具有显著 的正向预测作用；
另外，父母关怀与反社会人格症状呈显著 负相关，父母教养方式对反社会人格症状有非常显著的预测 作用，尤其是母亲的关心照顾对反社会人格症状具有显著的 负向预测作用，母亲否认心理自主维度对反社会人格症状具 有显著的正向预测作用（蒋奖，许燕，2008年）。一项对600 名劳教人员筛查确定的90名人格障碍罪犯的研究显示，反社 会人格障碍人群的主要危险因素有父母的拒绝型养育方式、 父亲文化程度低、家庭经济收入低、单亲家庭、父母离异等 （茆正洪等，2005年）。邱传谦在品行障碍患儿的父母养育 方式及应对方式的研究中证实，品行障碍患儿的父母大都具 有不良的养育方式，同时亦表明，品行障碍组解决问题与父 母情感温暖呈正相关，其解决问题评分明显低于对照组，品 行障碍患儿多运用不成熟的应对方式（邱传谦，2010）。
总之，父母养育方式在子女人格形成中有明显的影响， 长期不恰当的父母教养方式容易使子女形成不良人格特征， 良好的父母教育方式和家庭环境有利于促进子女健康人格 的形成与发展。
（三）学校因素 学业成败可以预测后来的品行问题，学业失败的儿童更 容易被同伴拒绝，也更容易出现反社会行为。付树旺等的研 究显示，66例品行障碍患儿有31例因为学校、家庭等更关注学生的学业成绩，忽视孩子的情商及人格养成，而承受很大 压力，但自身又不善于调整，导致发病。另外，同伴关系也 会影响青少年的发展。可以说，社会交往会引导青少年在社 会化过程中走向良好的或不良的方向。这一时期同龄人的影 响日益增强，如果交上不良朋友，便可能走上违法犯罪道路。
品行障碍的患儿任性、冲动、易激惹、好归咎于他人，这使 得他们在班级群体中经常处于孤立和受排斥的地位，如此更 加剧原有的异常行为。被同伴拒绝容易使他们长期和不良社 会伙伴聚在一起，更容易产生反社会行为。Dodge等在2001 年的追踪研究认为，小学时期被同伴拒绝是青少年期品行问 题的风险因素，被拒绝至少有2年或3年的儿童有50%的几率 在青少年期发展有显著的品行问题。
另外，由于儿童的是非辨别能力有限，周围的社会环境 也是导致青少年品行障碍的危险因素之一。特别要关注的是 媒体暴力（包括电视、游戏、网络等）对儿童青少年的影响 是极为明显的。Anderson等研究表明，暴力游戏、电视、游 戏和音乐会增加青少年的攻击性和暴力行为。
总体而言，品行障碍的青少年存在生物学方面的先天因 素，加之在不良的社会与家庭环境的后天因素的影响，最终 发展成为品行障碍。
三、干预 许多方法都已经运用到儿童青少年品行障碍的治疗中， 如行为矫治、家庭治疗以及药物辅助治疗等。然而儿童青少年品行障碍的预后效果不一，有的可以逐渐恢复，有的进一 步发展为成年期的违法犯罪或反社会人格。总体来说，品行 障碍的治疗比较困难，目前还却缺乏简单有效的治疗方法， 每一种方法都可能会在相应的不同方面发挥功效。越来越多 的研究表明，针对品行障碍的治疗要想达到比较理想的效果， 干预措施必须是综合性的，要考虑个体自身的因素，包括生 物性的因素，也要考虑外部环境的因素，而且干预措施也要 注意针对不同个体个别化。
（一）行为矫正 有关研究表明，品行障碍的儿童如被给予充分的爱和理 解，并且运用科学的行为矫正方法，就能改变不良的行为。
常用的矫正方法有：（1）认知行为改变策略，（2）家庭功 能治疗，（3）解决问题技巧训练等。行为矫正的主要目的 是改变儿童的不良行为，利用阳性强化或者惩罚等方法，逐 渐减少他们的不良行为，巩固良好行为的保持。
（二）系统家庭治疗 （三）药物辅助治疗 目前没有一种药物能有效地治疗儿童的品行问题，药物 治疗主要是用来处理其伴随症状。所以药物治疗只能作为其 他心理治疗方法的辅助手段。
四、预防性干预 有研究者认为，儿童所表现出的严重攻击性行为，如果 在8岁前没有很好地干预，极有可能发展为长期性障碍，所以在小学或更早的阶段为高危儿童进行预防性干预，效果会 更好。所以近年来，西方国家的研究多为预防性干预。预防 性干预主要是在儿童破坏性行为稳固之前减少这些行为，并 发展有效社会技能的一种干预方法。
（一）快速追踪（Families and Schools Together Track） 该干预方式是一种长期、全面、综合的干预措施。首先 筛选高风险儿童（显示出品行障碍早期症状的儿童），然后 让这些儿童及其家长接受选择性干预：社交技能训练、愤怒 控制训练、学业指导、家长培训等。这些干预措施可以降低 高风险儿童的危险因素，增加保护因素。研究者对其进行跟 踪及周期性评估，再提供额外干预。同时，对整个班级进行 普遍性干预，这个部分主要由促进可选择性思考策略课程和 行为咨询组成。针对发展模型，快速追踪干预分为两个主要 阶段：小学阶段和青春期阶段。
（二）成功第一步（First Step To Success） 该干预项目主要针对存在一定行为问题历史或处于特 定家庭背景下的儿童，他们本身有高风险的反社会行为和潜 在的学业失败倾向。该项目的最终目标是使高风险儿童没有 反社会行为的迹象。该项目一共有三个模型，即筛选模型、 学校干预模型、家庭干预模型，共持续2～3个月时间。
（三）有效的年季训练系统（The Incredible Years Training Series）该系统的目的是预防并减少2-10岁儿童的高风险因素， 由家长训练项目、教师训练项目和儿童训练项目组成。强调 家庭和教师在影响儿童方面的重要性。
（四）多系统治疗（Multi-systemic Therapy） 该模式认为，品行障碍是在一个较大的网络系统中形成 的，为了了解儿童青少年目前的问题，以及这些问题的系统 环境，首先要进行全面评估，然后根据这些信息及对家庭需 求的了解，制定独特的治疗方案。该干预模式考虑到了个体 的特殊需求，又考虑到了品行障碍的多种影响因素，有很强 的灵活性。
（五）专注力训练（Mindfulness） 基于专注力的干预措施已经用于许多疾病和障碍的治 疗，有研究表明经过专注力训练，儿童青少年的攻击行为有 所下降。
五、反思 首先，利用心理活动课提升青少年的情绪管理能力、问 题解决能力。学校心理辅导活动课中有不少内容都与学生的 情绪管理、问题解决等方面有关，品行障碍的青少年往往在 情绪控制以及问题解决等方面存在困难。如果心理活动课能 对他们的这些技能予以帮助，就能使他们习得比较合适的方 法来应对生活中的问题，如此可以避免其攻击性、反社会性 等行为的发生。
其次，开展针对父母教养方式的科学指导。父母的教养方式以及家庭关系对于青少年品行障碍有比直接的影响，学 校心理健康教育可以开展针对父母教养方式的科学指导，使 父母不仅有较为科学的养育理念，也能拥有较为科学的教导 技巧，合理地奖励或惩罚孩子，察觉与管理孩子的不良行为。
再次，察觉、识别、干预青少年的同伴交往。品行障碍 的孩子可能会遭遇同伴拒绝，并结识不良同伴。学校心理健 康教育应该尽早察觉学生群体中容易受到拒绝的孩子，并识 别青少年同伴交往的状况，予以干预。
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