四联疗法治疗银屑病67例疗效观察分析
四联疗法治疗银屑病67例疗效观察分析 银屑病俗称牛皮癣，特征性损害为红色丘疹或斑疹，上覆多层银白色鳞屑。该病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，病程长，一般冬重夏轻。虽然近 年来对本病的病因及发病机制进行了大量的研究，但是本病的病因和发病机制至 今尚未完全清楚，大部分研究认为本病与遗传、免疫、感染、内分泌、神经精神、 生活习惯、药物、环境等因素有关。根据临床特征本病可分为寻常型、关节型、 红皮病型脓疤型，按照病程分为进展期、静止期及消退期三期。本研究采用汤山 温泉水浴四联疗法治疗银屑病取得了较好的疗效。现报告如下。
1资料与方法 1.1一般资料:本研究观察67例静止期银屑病患者，全部来自2009年1月至 2012年1月于本院门诊就诊的银屑病患者。其中男40例，女27例，按照皮肤病临 床分型:寻常型60例，关节型7例。年龄16~72岁，平均34岁;病史1~30年。银屑病 皮损面积和严重程度指数(PASI)评分为14. 57~28. 79分。
1.2纳入标准:受试者均符合以下纳入标准:临床诊断为静止期银屑病患者， 诊断参照赵辨《临床皮肤病学》制定，年龄15 } 75岁。排除标准:并发严重的心、 肝、肾等疾病;妊娠及哺乳期妇女，4周内使用过皮质激素或免疫抑制药物等系统 治疗者;;2周内曾接受过任何标准的局部抗银屑病治疗者;紫外线过敏者;并发其他 严重的必须治疗的皮肤病。
1.3方法:67例静止期银屑病患者均采用温泉水疗、外用药物治疗、窄谱中 波紫外线光疗、心理治疗相结合的四联疗法进行治疗，30 d为1个疗程，共2个疗 程。观察并记录治疗前及治疗后红斑、浸润肥厚、鳞屑、皮损面积等情况，并进 行银屑病PASI评分。
1.3.1温泉水疗:南京汤山温泉浸泡，采用全身浸泡法，放温泉水至池中， 水深约100 cm，采用温浴，待温泉水自然冷却至水温38~ 42℃开始浸泡，浸泡过 程中可借助温泉水的浮力间断在水中做舒展、复健运动，每次浸泡20 min，早晚 各1次，浸泡完毕后擦干，穿棉质内衣，30 d为1个疗程，共2个疗程。
1.3.2外用药物治疗:根据患者的皮损情况选用不同的外用药物治疗，如糖 皮质激素类制剂:0. 1%丁酸氢化可的松软膏、0. 1 %糠酸莫米松软膏;焦油制剂(包 括2%~10%煤焦油、松焦油、黑豆馏油和糠馏油);0. 1%维A酸软膏;;3%~5%硫磺软膏;20%~40%尿素软膏和0. 1%~2%蕙林软膏;0. 005%卡泊三醇(钙泊三醇)软膏 等，通常1~2次//d,30 d为1个疗程，共2个疗程。
1.3.3窄谱中波紫外线光疗:使用U V7001 I型全身光疗仪(德国Waldmann公 司)照射，波长为311 nm，距离为10 cm，初始剂量为50%~70 %，最小红斑量0.3 J/cmz，以后每次增加原剂量的20 %，若患者出现水疤、红斑、痉痒等则酌情减 少照射剂量或停止增量，甚至减量，每周3次，隔日照射1次，30 d为1个疗程， 共2个疗程。治疗时患者需戴紫外线防护眼镜，全身照射时要求穿短裤，以保护 外生殖器。
1.3.4心理治疗:银屑病患者的心理健康状况整体较差，90%寻常性银屑病患 者有神经质人格特征，负性情绪较多，本研究采用心理治疗，具体方法如下:支 持心理、意识、语言调节:充分与患者沟通，耐心听取患者的倾诉，让患者充分 认识到心理健康状况与病情发展及皮损面积紧密相关，意识到引起自己情绪波动 的根源，取得患者的合作和信任，并鼓励患者说出自己真实的内在想法和情绪感 受，并与患者分析这些想法的现实性，指出这些想法和情绪与病情发展的相互关 系。鼓励患者减轻负性情绪，树立战胜疾病的信心。行为干预、指导、转移:由 心理医生和临床医生联合进行，介绍银屑病可能的发病原因、诱发及加重因素、 病程转归、治疗要点及治疗效果等，特别对一些盲目追求根治而滥用激素及强效 刺激性药物的患者，通过指导使其明白正规治疗的重要性，转移注意力，丰富生 活，改变不良的生活习惯如戒烟、限酒，合理膳食、调整饮食结构、平衡营养， 指导适合患者本身的体育运动，及时给每个患者发放病情须知。放松、宣泄训练: 在心理医生的指导下，让患者安静舒适地半躺浸泡于温泉水中，配特制的音乐 20~30 min，每周1次，30 d为1个疗程，共2个疗程。
1.4疗效评定:根据银屑病面积与严重性指数(PASI评分)进行疗效评定。痊 愈:PASI积分下降)90%;显效:PASI积分下降60%~89 %;有效:PASI积分下降 25~59%;无效:PASI积分下降25 %。总显效率=(治愈+显效)例数/总例数x 100 % 。
2结果 2. 1临床疗效评价:南京汤山温泉浸泡四联疗法治疗静止期银屑病67例，2 个疗程后，痊愈10例(14.9%)，显效46例(68.7%)，有效9例(13.4% )，无效2例(3. 0% )， 总显效率(痊愈+显效)为83.6% 。
2. 2不良反应:窄谱中波紫外线照射治疗过程中有16例(23.9%)发生不良反应，均为红斑反应和皮肤痉痒，患者均可耐受。所有患者中均出现轻度皮肤色素 沉着，停止照射后均在1 ~2个月内恢复正常。无系统不良反应发生。
3讨论 银屑病是一种常见的慢性复发性皮肤病，治疗方法较多，但均易反复。本 研究中，以汤山温泉每日2次的浸泡为主，全程每日外用药物治疗为基本，以每 周3次的窄谱中波紫外线光疗及每周1次的心理治疗为辅助，取得了良好的治疗效 果。
温泉水疗具有去除皮肤鳞屑，减少皮肤对日光照射的屏障作用。温泉的温 热作用使皮肤毛细血管扩张，血流加速，改善了微循环，有助于清除沉积于皮肤 内的免疫复合物，同时温泉中的多种微量元素通过毛囊、汗孔进入机体，能有效 的增强针对自由照射的防护系统。较高浓度的盐浴有可能会引起受累皮肤的各种 化学趋化因子和前炎症介质的洗脱，还有可能会导致皮肤对紫外线照射的光敏度 增加，从而增强光疗的效果。人类皮肤经过热浴后会释放大量的阿片肤，调节疼 痛阈值和皮肤血浆神经内分泌和免疫系统。窄谱中波紫外线可以通过多种机制治 疗银屑病，如它可以诱导皮肤T淋巴细胞的凋亡并调控细胞因子的分泌;可以抑制 皮肤朗格汉斯细胞的抗原呈递;可以促进角质形成细胞骨化三醇的合成;可以使皮 肤的顺式尿昔酸增加从而抑制机体局部及系统免疫，影响Th细胞、细胞因子、朗 格汉斯细胞及某些神经肤介导的免疫反应;可以明显减少银屑病患者皮损处真皮 微血管的数量和皮损处血管内皮生长因子的表达，从而达到治疗银屑病的目的;
可以抑制异常角蛋白的表达等。心理治疗是银屑病治疗的重中之重，紧张、情绪 异常等会使皮肤感觉神经释放P物质，刺激角质形成细胞增殖，还通过免疫系统 异常加重或诱发银屑病。积极的对患者进行心理治疗，讲解有关知识，使患者正 确认识疾病，减轻思想压力，改善心理状态，克服心理障碍，去除危险因素，可 加快疾病的消退。
温泉浴、外用药、窄谱中波紫外线、心理治疗都有治疗银屑病的作用，但 是水、药、光、心四联疗法相辅相成，比起单一疗法，能够通过多种机制改善银 屑病。