双胎妊娠绒毛膜性判定与妊娠 结局868例临床分析
双胎妊娠绒毛膜性判定与妊娠 结局868例临床分析 近年来随着辅助生殖技术及促排卵药物的广 泛应用，双胎妊娠发生 率明显增加。双胎妊娠是种高危妊娠，与单胎妊娠相比，妊娠期并发症、 产后 出血、新生儿窒息、围产儿死亡等发生率均明 显增高" 绒毛膜性是双胎妊娠的 基础，与双胎妊 娠围产儿预后、终止妊娠方式、终止妊娠时机及双 胎妊娠期管 理密切相关。因此，对于双胎妊娠绒 毛膜性的判定具有重要意义。本文对2013 年辽宁 省部分医院的868例双胎妊娠资料进行分析，探讨 双胎妊娠孕产妇及围 产儿妊娠结局与绒毛膜性的 相关性。1 资料与方法 1.1 一般资料收集2013年1月1日至2013年12月31日辽宁省五家医院（中国 医科大学附属盛京 医院、沈阳市妇婴医院、大连市妇产医院、辽阳市 第三人民 医院、本溪市中心医院)双胎妊娠孕产妇 资料1014例，剔除其中未终止妊娠病例 及数据资 料不完善的病例共146例，对剰余的868例资料进 行分析。其中330例 于孕8周左右或孕11〜15周行 彩超检查判定绒毛膜性，为已知绒毛膜性组，占所 研究病例数的38.02% ；
其余538例未行绒毛膜性 判定，为未知绒毛膜性组。两 组孕妇年龄、辅助生 殖率比较差异无统计学意义(P 0.05)。根据超声 绒毛膜性 判定的结果，将已知绒毛膜性组330例资 料分为单绒毛膜性组与双绒毛膜性组， 其中单绒 毛膜性双胎114例，所占比例为34.55%。双绒毛 膜性组孕妇年龄、辅 助生育率均明显高于单绒毛 膜性组CP 0.05)。见表1。
1.2方法分别比较已知绒毛膜性组与未知绒毛 膜性组、单绒毛膜性组 与双绒毛膜性组双胎妊娠 孕产妇妊娠结局，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖 尿 病、胎膜早破、剖宫产、产后出血等的发生率;分 别比较围产儿临床结局，如极 低出生体重儿、低出 生体重儿、新生儿窒息、双胎发育不一致、围产儿 死亡等 的发生率。妊娠期高血压疾病、妊娠期糖 尿病、胎膜早破、产后出血等参照谢 幸等主编的第 8版《妇产科学》，极低出生体重儿、低出生体重儿、 新生儿窒 息、双胎发育不一致、围产儿死亡等参照 王卫平等主编的第8版《儿科学》。
1.3统计学处理采用SPSS19.0软件分析数据， 计量资料以均数±标准 差表示，组间比较采用t检 验;计数资料以率表示，米用X2检验。_P0.05为差 异有统计学意义。
2 结果 2.1母体妊娠结局已知绒毛膜性组与未知绒毛 膜性组、单绒毛膜性组与双 绒毛膜性组妊娠期高 血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破等并发症的发 生率比 较，差异无统计学意义(P 0.05)；
未知绒毛 膜性组剖宫产率、产后出血率明显 高于已知绒毛 膜性组CP0.05)。见表2。
2.2绒毛膜性与围产儿临床结局未知绒毛膜性 组极低出生体重儿、低出生 体重儿、围产儿死亡发 生率明显高于已知绒毛膜性组(P0.05);单绒毛 膜性组低 出生体重儿、新生儿重度窒息、围产儿死 亡的发生率明显高于双绒毛膜性组(P 0.05)。见 表3。
3讨论 双胎妊娠是一■种高危妊娠，母体并发症、新生 儿不良预后均高于单胎妊 娠，因此加强双胎妊娠 的孕期管理至关重要。绒毛膜性是双胎妊娠的基 础，与 母儿预后及双胎妊娠期管理密切相关，因此 关于双胎妊娠绒毛膜性的研究越来 越受到临床工 作者的广泛关注。
3.1绒毛膜性判定的局限性我们的研究发现， 2013年辽宁省双胎妊娠 行绒毛膜性判定的病例数 不足40%，一方面可能与临床工作者对绒毛膜性 的认 识及重视程度不足有关，另一方面可能与孕 妇的依从性、认识不足及经济条件 等有关。目前 关于双胎妊娠区分绒毛膜性的研究较少，样本例 数也偏少，这就 更加提示我们在今后的工作中要 重视双胎绒毛膜性判定的问题，细化及强化双 胎 妊娠期管理。
3.2绒毛膜性判定的重要性本研究中，我们比 较了已知绒毛膜性与未 知绒毛膜性双胎妊娠孕产 妇及围产儿妊娠结局，结果发现未知绒毛膜性组 剖宫 产、产后出血、围产儿不良预后发生率明显高 于已知绒毛膜性组，这一结果更加提示我们双胎 妊娠行绒毛膜性判定的重要性及必要性。此外， 单绒毛膜性双 胎妊娠胎盘表面存在广泛血管交 通，因此双胎输血综合征、选择性胎儿生长受 限等 并发症为单绒双胎所特有，这也导致了围产儿不 良预后的发生。我们观察 到单绒毛膜性组围产儿 不良预后发生率明显高于双绒毛膜性组，不同绒 毛膜性 双胎妊娠期并发症的发生率无明显差异， 这与国内外研究结果基本一致"3.3 绒 毛膜性判定对双胎妊娠期管理的重要性 单卵双胎根据受精卵分裂的时期不同， 分为双 绒毛膜双羊膜囊双胎、单绒毛膜双羊膜囊双胎、单 绒毛膜单羊膜囊双胎 以及连体双胎，因此，临床上 关于双胎妊娠绒毛膜性的研究较卵性的研究要重 要得多。绒毛膜性可通过宫腔内孕囊的数目、胎 膜与胎盘插人点征象、胎儿性 别、两个羊膜囊间隔 的有无及厚度、胎盘是否独立进行判定[3]。在妊娠 6〜10 周，可通过宫腔内孕囊的数目判断绒毛膜性， 妊娠11〜13+6周，可通过胎膜与 胎盘插人点征象来 判断绒毛膜性。孕早期以后，绒毛膜性的判断难 度增加，准 确率下降，可通过胎儿性别、胎盘是否 独立、两个羊膜囊间隔的有无及厚度进 行综合的 判断。8〜10孕周和11〜14孕周是超声诊断双胎域 毛膜性的最佳时期 [4]，判断符合率可达100%，因此 双胎妊娠应在这2个孕周判断绒毛膜性。
我们在对数据资料分析时观察到双胎妊娠剖 宫产率高，且未知绒毛 膜性组剖宫产率明显高于 已知绒毛膜性组。剖宫产率高与母体妊娠并发症 多以 及胎位异常有关，亦与社会因素如患者要求 有关。Hoffmann等[5]发现,36周以后 经阴道分娩终止妊娠的双绒毛膜性双胎新生儿预后较剖宫产 差，对于单绒毛膜 性双胎，未观察到分娩方式与新 生儿预后的差异，因此双胎终止妊娠的时机与 方 式的选择应综合考虑母体产道条件、妊娠并发症 及合并症、胎儿大小、胎位、 绒毛膜性等因素。
双胎终止妊娠的时机与绒毛膜性密切相关。
对于无并发症的双胎妊 娠，单绒双胎终止妊娠的 最佳孕周为36〜37周，双绒双胎则为37〜38周，此 时 终止妊娠新生儿发病率最低。严重选择性胎儿 生长受限、双胎输血综合征及单 绒毛膜单羊膜囊 双胎应在严密监测下32〜34周终止妊娠。具体双 胎终止妊娠时 机还要考虑患者病情及个体化因 素，尽量使新生儿发病率及病死率尽可能低且 在 胎死宫内风险开始增加之前终止妊娠。双胎妊娠母儿并发症多、预后差，因此应加强 双胎妊娠期管理。双 胎妊娠应在孕早期进行监测 以明确妊娠孕周、判断绒毛膜性、对2个胎儿进行 标 记，并且应进行Down综合征或其他非整倍体异 常的筛查。16周以后应定期进行 超声检查(单绒 双胎每2周1次、双绒双胎每4周1次)监测胎儿生 长发育情况，以 早期发现双胎输血综合征等特殊 并发症。双胎妊娠应在孕20〜24周进行早产预 测， 可经阴道测量宫颈长度[7]，亦可联合胎儿纤连蛋白 检测进行" 双胎早产的 预防包括卧床休息、肌肉 注射或经阴道使用黄体酮、宫颈环扎以及应用宫 缩抑 制药物。另外，对于双胎妊娠应及时防治母 体妊娠期并发症、给予足够的营养 支持、加强指导 以及心理上的支持。
综上所述，未知绒毛膜性双胎妊娠剖宫产、产 后出血、围产儿不良 预后发生率较已知绒毛膜性 双胎明显增加，单绒毛膜性双胎增加围产儿不良 预 后的发生率，而并不增加母体妊娠并发症的发 生率。因此，双胎妊娠应在孕早 期行绒毛膜性判 定，加强双胎妊娠的管理尤其加强单绒毛膜性双 胎妊娠的监测， 预防早产、及时防治并发症，对于 改善围产儿预后意义重大。相信随着临床工 作者 对绒毛膜性认识及研究的深人，开展更多区分绒 毛膜性的双胎妊娠研究， 为提高围产儿结局、加强 双胎妊娠期管理提供更充分的数据及理论支持。