肿瘤患者留置PICC并发症的观察与护理
肿瘤患者留置PICC并发症的观察与护理 肿瘤患者留置picc并发症的观察与护理 【关键词】 picc;肿瘤;并发症 picc是经外周静脉穿刺插管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导 管。最适宜中长期输液及应用高渗性、高刺激性药物的患者静脉治疗通道。相对 于其他中心静脉导管（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）置管，有操作简单、穿 刺易成功、创伤小、并发症少，易维护，留置时间长，不影响患者的日常生活等 优点，现已广泛应用于临床。肿瘤患者由于体质、病情特殊，长期治疗应用高营 养及化疗药物，导管的维护及留置时间长短对肿瘤患者的治疗至关重要。我们总 结了本科2008年1月至2009年6月85例picc置管肿瘤患者出现的并发症，进行原因 分析及预防对策，报道如下。1 临床资料 1.1 一般资料 85例picc置管的肿瘤患者中肺癌28例，肝癌10例，乳腺癌21例，食管 癌6例，卵巢癌2例，结肠直肠癌6例，胃癌8例，淋巴瘤2例，膀胱癌2例，年龄40 ～78岁。
1.2 材料 采用（德国贝朗）picc单腔导管，bd picc穿刺包，导管型号4fr，长 度55 70cm。常规静脉穿刺用物。
1.3 穿刺的静脉 根据患者病情及治疗选择合适的静脉，其中选择贵要静脉75例，肘正 中静脉7例，头静脉3例。wWw.133229.coM首选贵要静脉送管成功率高，贵要静 脉解剖走向越来越粗。头静脉穿刺置管静脉炎发生率远高于贵要静脉穿刺置管 ［1］。另外，由于头静脉位于肱二头肌外侧，不易固定，针管活动度大，造成 导管对血管壁的损伤易发生静脉炎。本组采用贵要静脉75例，2例送管失败，成 功率为97.3%。1.4 操作 选好静脉穿刺部位，测量好置管的长度，严格无菌操作，严密观察患 者的反应及穿刺部位是否渗血。接液体观察静点是否顺利，输液结束脉冲式正压 封管。
1.5 结果 picc置管时间10～270 d，置管长度40～53 cm。
出现穿刺部位渗血6 例,导管送入失败3例,导管脱出4例,感染1例,静脉炎10例,静脉血栓形成2例,导管堵 塞4例,接触性皮炎2例.导管外移7例，导管返血4例。
2 置管后并发症的观察与护理 2.1 导管脱出 主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力牵拉所致。本组2例为 老年患者，睡眠时感觉手臂有异物不适，撕扯时把导管拔出。另外2例是护士更 换贴膜时，消毒时不慎棉签牵拉导管，导管接头与输液器相接时牵拉导管。预防 措施，对于年迈体弱患者，导管固定后，最好用绷带或丝袜遮盖住导管，必要时 在患者睡眠时，约束固定另一侧肢体，以防患者拔出导管。导管外露部分环形或 s型固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时，更换贴膜时应注意向 心端揭开贴膜，皮肤消毒时，先固定好导管。此外，还应加强导管维护的宣教， 指导患者置管肢体勿负重和过度活动。
2.2 穿刺处渗血 本组5例患者于置管当日出现穿刺点局部渗血，其中2例为肝癌、肝硬化 患者，肝功能异常，血小板低下，凝血功能障碍；
其中1例为穿刺点未加压包扎， 其中2例为肢体过度活动，还有1例穿刺点渗血持续一周。预防的措施为，首先了 解患者的血常规及凝血功能，评估患者是否适合置管；
选择易穿刺的血管，尽量 一次穿刺成功，避免反复穿刺；
置管后穿刺点局部按压30 min，局部加压包扎24 h，若出血较严重，除全身用药纠正凝血异常外，在穿刺处给予无菌棉纱凝血酶 粉剂加压包扎，每日更换敷料；
对穿刺点位于肘正中的患者，指导其勿做过度的 肢体活动。
2.3 导管堵塞有血凝性堵塞和非血凝型导管堵塞两种类型。本组3例为血凝性堵管， 1例为非血凝型导管堵塞。非血凝型导管堵塞的原因为，导管维护不当，药物沉 淀、脂类堵塞，缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉淀，配伍禁忌在输入不相容 药物后突然发生的堵塞。预防措施，严禁输注有配伍禁忌的药物；
输注血液、血 制品或脂肪乳等粘滞性药物后，立即用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管；
置管后最好 行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕。血凝性堵管的原因，肿瘤患者的血液呈 高凝状态，冲管、封管方法不正确，没有脉冲式冲管；
没有定期冲管导致纤维蛋 白在导管内沉积；
导管留置过程中，常因静脉导管较长，又长期漂浮在血管中， 对正常血流形成涡流而产生微血栓；
胸腔内压力增高，肺癌患者剧烈咳嗽，或患 者基础病有高血压。导管堵塞是picc置管后主要的并发症之一。预防导管堵塞的 关键是脉冲式正压封管，严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定， 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动；
预防性应用抗凝或溶栓药物，肿瘤患 者最好用肝素盐水封管。
2.4 静脉炎 静脉炎包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于 置管后2～10 d，主要由于选择的导管型号和血管内径大小不适宜，导管材料过 硬 ，穿刺侧肢体活动过度，与穿刺过程中穿刺次数有关，导管尖端不在中心静 脉会增加静脉炎的发生。而置管后期发生地血栓性静脉炎与化学刺激和患者的特 殊体质有关［2］。现代医学认为机械性静脉炎是由于导管对血管壁的摩擦撞击 作用，造成血管的痉挛和血管内皮的损伤，激惹静脉壁发生静脉炎症所知［3］。
本组ⅰ级静脉炎8例，ⅱ级静脉炎1例，血栓性静脉炎1例。有效预防静脉炎的措 施是，首先根据血管的粗细选择合适型号的导管，其次护士要熟练掌握穿刺技术， 避免反复穿刺，送管过程中动作轻柔，避免损伤血管内膜；
接触导管前冲洗干净 手套上的滑石粉。采用肝素盐水完全浸泡过的picc导管，具有抗凝血与润滑作用， 可减少置管时对血管内膜的损伤，降低静脉炎的发生［4］。置管后3 d内，指导 患者避免置管肢体剧烈活动，减少肌肉收缩对血管壁的挤压，减少血管壁与导管 之间的摩擦。穿刺前后严格执行无菌操作，穿刺前，严格消毒皮肤，穿刺后24 h 更换敷料，以后每2～3天更换一次贴膜，穿刺点放置小块无菌纱布能有效预防穿 刺点发炎、红肿。常规湿热敷置管上肢预防静脉炎的发生。湿热敷深部组织穿透 力强，具有扩张血管，改善血液循环的作用，从而减少深部组织充血，减轻炎性 水肿［5］。
2.5 静脉血栓本组2例患者均为肺癌，置管时间为30 d以上，其中1例，长期卧床， 同时形成下肢深静脉血栓.肺癌患者血液呈高凝状态，手术和化疗后引起患者恶 心、呕吐、疲乏无力等反应，使其自主活动时间减少，卧床休息时间增多，血液 流动缓慢，致血液淤滞；
导管长期置于静脉中，对血管壁上皮细胞造成机械性刺 激，使血管内皮损伤，留置的导管作为体内异物不利于血液回流，引起局部血管 反应性炎症，有利于血栓形成。另外血管的粗细与导管型号不匹配；
送管过快损 伤血管内膜；
导管固定不良，导管末端位置不理想。预防措施：根据血管粗细， 选择合适规格的导管；
穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤；
保持导管末端在 适当位置；
对易于生成血栓的患者考虑预防性应用抗凝剂和溶栓治疗。
2.6 导管返血 本组4例导管返血，1例患者有高血压；
1例肺癌患者，剧烈咳嗽，胸 腔内压力升高；
1例患者置管侧肢体用力(拄拐杖)；
1例患者置管侧肢体提重物；
患者的强迫体位或导管不在上腔静脉，使其回血发生率增高所致。预防措施：做 好宣教，指导患者置管侧肢体勿用力提重物；
应用正压接头，缩短封管时间，每 8小时1次冲管，防止返血导管堵塞。
2.7 导管外移 护理人员操作不当有关，揭贴膜的方法不当、更换贴膜消毒时，导管 外拉，未固定好导管。预防措施：揭撕贴膜，要一手固定导管，另一手有外周至 中央零角度水平揭贴膜，然后从下往上揭除贴膜。消毒时先固定好，以防消毒时 牵拉导管；
贴膜卷边及时更换；
固定好导管，以防输液连接导管及患者活动时， 致导管外移。
3 讨论 采用picc置管给予肿瘤患者静脉治疗，保证了治疗的顺利进行，保护了患 者的血管，减少采用外周静脉治疗药物对血管的损害。通过分析picc置管后出现 的并发症，积极采取预防措施，减少并发症的发生率。如果出现并发症，给予相 应的处理可以延长导管的使用寿命。