炎症因子对不同病原菌血流感染的问题
炎症因子对不同病原菌血流感染的问题 脓毒症是重症监护病房最常见的高危疾病，由严重脓毒症、脓毒性休 克所导致的多器官功能衰竭所致的病死率高达35%～70%[1]，其主要原因是缺乏 早期诊断而延迟治疗。研究表明，在导致脓毒症的各类感染中，血流感染被认为 是影响脓毒症预后的最严重因素，其归因病死率达35%[2]。对于血流感染的脓毒 症患者而言，早期识别血流感染病原菌的种类，进而进行准确的诊断和快速、正 确、积极、足量的抗感染治疗，对于脓毒症的预后是至关重要的。因此，临床医 生需要一些快速提示病原菌血流感染及病原菌类型的实验室指标，为早期准确的 抗感染治疗提供可靠的依据。本研究回顾性分析了首都医科大学附属世纪坛医院 重症监护病房收治的152例脓毒症单一血培养阳性患者在入院当天同时测定降钙 素原联合C反应蛋白和内毒素等炎症因子的水平，并分析单一或联合指标在早期 鉴别诊断方面的价值与否。现报道如下。1资料与方法 11一般资料 采用临床回顾性研究的方法，选择 2012年1月至2013年12月在世纪坛 医院住院脓毒症患者，所有入选患者均符合2008年国际脓毒症定义会议所制定的 诊断标准[3]。所有患者均无自身免疫性疾病病史，均无恶性肿瘤病史，均无各 种急慢性传染病者，近期未应用过免疫抑制药物，并排除多种细菌血培养阳性患 者。入院后立即按照2008年国际脓毒症指南进行治疗，在治疗原发病的基础上， 予以经验性抗生素抗感染，有效的液体复苏及营养支持和脏器保护等集束化治疗。
本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有检查获得患者及家 属知情同意。
12研究方法 所有脓毒症患者收治1 h内抽取血培养及外周血PCT、CRP和内毒素等 指标，按照原卫生部颁布的标准操作规程至少连续进行3次以上血培养。采用美 国BD公司制造 BACTECTM9120全自动血培养仪进行细菌培养，法国生物梅里 埃公司vitekⅡ全自动细菌鉴定仪鉴定菌种;采用德国罗氏诊断有限公司生产的 Rochecohase411 全自动化学发光仪及Roche降钙素原电化学发光法定量检测试 剂盒，行电化学发光法测定PCT;采用日本日立公司制造的HITACHI 7600020全自 动生化分析仪和C反应蛋白诊断试剂盒，行透射比浊法测定CRP;采用中国北京金山川科技发展有限公司制造的MB80微生物快速动态检测系统和革兰阴性菌脂多 糖检测试剂盒，行动态比浊法测定内毒素。
13统计学方法 采用SPSS190软件处理，正态分布计量资料使用均数±标准差(x±s)表 示，组间比较用成组t检验;非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[ M(QL、QU)] 表示，组间比较用非参数Kruskal Wallis秩和检验。使用ROC曲线构筑PCT、CRP、 内毒素曲线以鉴别革兰阴性菌/革兰阳性菌、革兰阴性菌/真菌、革兰阳性菌/真菌 感染，评价其诊断价值。以P005为差异具有统计学意义。
2结果 21基本情况 2012年1月至2013年12月共收治脓毒症患者997例，其中1 h内抽取血 培养，72 h内阳性的单一血培养阳性患者共152例。其中男90例，女62例，年龄 62～102岁，(792±163)岁。上述患者入科时感染部位为肺部感染86 例，胆系感 染15例，泌尿系感染28例，腹腔感染23例。引起血流感染的细菌以革兰阴性菌多 见，革兰阴性菌以肺炎克雷伯氏菌(29例)、鲍曼不动杆菌(24例)、大肠埃希氏菌 (23例)、洋葱伯克霍尔德菌(9例)、铜绿假单胞菌(4例)为主。革兰阳性菌中以金黄 色葡萄球菌(13例)为主，其次为表皮葡萄球菌(10例)、粪、屎肠球菌(8例)，真菌 共16例。
22比较革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌血流感染的脓毒症患者外周血 PCT、CRP和内毒素水平 内毒素检测5 pg/mL为阴性，内毒素检测≥5 pg/mL为阳性，革兰阴性 菌组内毒素阳性60例，阴性33例，革兰阳性菌及真菌组均未检测到阳性值。革兰 阴性菌与革兰阳性菌、真菌血流感染的脓毒症患者外周血PCT、CRP水平的比较 见表1。血PCT在革兰阴性菌感染时升高最为明显，对区分革兰阴性菌和革兰阳 性菌及真菌感染有一定价值。CRP水平在血培养阳性时各组均增高，但真菌组 CRP升高较革兰阴性菌和革兰阳性菌组更为明显。
23各组病原菌引起血流感染的炎症因子ROC曲线的鉴别价值 231外周血 PCT、CRP区分革兰阳性菌和真菌血流感染患者诊断的ROC曲线单独使用PCT不能区分革兰阳性菌和真菌血流感染，其敏感性和特异性 均不高。CRP曲线下面积(AUC)最大值为0745，在ROC 曲线上敏感度、特异度 均较高的临界点为6800 mg/L，以CRP质量浓度6800 mg/L 作为除外革兰阳性菌、 考虑真菌的临界点具有一定临床价值。但联合使用PCT和CRP的AUC最大值为 0791，其敏感度仅有50%，但特异度较高，为 955%。见图1。
232外周血PCT、CRP及内毒素区分革兰阴性菌和真菌血流感染患者 诊断的ROC曲线单独使用CRP不能区分革兰阴性菌和真菌血流感染，其敏感性和 特异性均不高。PCT曲线下面积(AUC)最大值为0875，在ROC 曲线上敏感度、 特异度均较高的临界点为2155 ng/mL，以PCT质量浓度2155 ng/mL作为除外真菌、 考虑革兰阴性菌的临界点具有一定临床价值。内毒素阳性作为除外真菌、考虑革 兰阴性菌的诊断依据具有一定临床价值。联合使用 PCT、CRP和内毒素的AUC 最大值为0947，其敏感度828%，特异度100%。提示对革兰阴性菌的诊断提供可 靠的诊断依据。见图2。
233PCT、CRP及内毒素区分革兰阴性菌和革兰阳性菌血流感染患者 诊断ROC曲线PCT曲线下面积(AUC)最大值为0826，在ROC 曲线上敏感度、特 异度均较高的临界点为268 ng/mL，以PCT质量浓度268 ng/mL作为除外革兰阳性 菌、考虑革兰阴性菌的临界点具有一定临床价值。CRP曲线下面积(AUC)最大值 为0707，在ROC 曲线上敏感度、特异度均较高的临界点为1065 mg/L，以CRP质 量浓度1065 mg/L作为除外革兰阳性菌、考虑革兰阴性菌的临界点具有一定临床 价值。LPS阳性作为除外革兰阳性菌、考虑革兰阴性菌的诊断依据具有较明确的 临床价值。联合使用PCT、CRP和内毒素的AUC最大值为0902，其敏感度742%， 特异度977%，这对两者的鉴别诊断更具有重要的意义。见图3。
3讨论 本研究回顾性分析了本院重症监护病房血流感染阳性的脓毒症患者 病原菌类型，其中革兰阴性菌与革兰阳性菌和真菌所占比例分别为6118%、 2829%、1053%，革兰阴性菌为本院重症监护病房血流感染最常见的细菌。一般 来讲，表皮葡萄球菌多为操作污染相关性感染，严格遵循无菌操作，可减少上述 血流感染的发生。其余细菌均为引起脓毒症常见的细菌，而感染原发部位主要为 肺部、尿路及腹腔，故革兰阴性菌感染最为常见，提示在临床上应重视原发感染 灶的控制，防止患者由单纯感染性疾病发展为复杂、系统性感染的脓毒症。此外， 常见革兰阴性菌的血流感染如鲍曼不动杆菌的感染，除与肺部感染相关外，与机 械通气、侵袭性有创操作等因素亦相关，提示应该注意口腔护理及声门下吸痰，以预防呼吸机相关性肺炎导致严重感染，注意有创操作的无菌性[4]。同时，笔 者也注意到，本研究中真菌血症的比例高于血流感染流调结果[5]，考虑与本院 重症监护病房收治的脓毒症患者以内科系统疾病为主，尤以慢阻肺、糖尿病、心 脑血管病及恶性肿瘤终末期的重症感染患者居多，其基础病变多而复杂、机体免 疫力低下，入住ICU前即开始广谱抗生素治疗等密切相关。这就提示在院内感染 的脓毒症中真菌血流感染的发生率越来越高，需要临床高度重视并及时处理。
不同病原菌感染的发病过程、病死率不同，革兰阴性菌导致的脓毒症 较革兰阳性菌脓毒症的病理过程更加严重、病情进展更加迅速，病死率高[6]。
因此，对感染所致的脓毒症患者治疗初期识别是否存在血流感染，以及血流感染 病原菌的类型对于改善预后极为重要。尽管传统的血培养结果是脓毒症患者病原 学诊断的金标准，但因其阳性率低、耗时长，往往延误最佳治疗时机。近年来， 越来越多的各种炎症因子的研究显示，多种炎症因子如PCT、CRP、内毒素、IL6 等对评价感染的诊断及严重程度和预后均有一定临床价值[79]。
CRP是脓毒症患者处于感染状态时血清中出现的急性反应期蛋白，是 评价感染的常用炎症指标[9]。在本研究中，CRP 在三组中均明显升高，尤其在 真菌血流感染组升高最为明显，考虑与真菌引起患者的全身炎症反应更为严重相 关。既往研究显示，血浆PCT在血流感染脓毒症时亦会显著升高。PCT水平与感 染的严重程度及临床预后密切相关，且在革兰阴性菌感染时升高更为明显[1011]。
故应用PCT水平来评价血流感染有一定临床价值，但单独应用敏感性和特异性均 受限[1214]。内毒素是革兰阴性菌细胞壁的脂多糖成分，国内外研究均显示，内 毒素阴性可基本排除败血症的发生，但其阳性对革兰阴性菌血流感染的阳性预测 值较低[15]。应用内毒素监测对于区分血流感染中革兰阴性菌和革兰阳性菌感染 有一定的价值，但单独应用其敏感性较低，使其应用价值受限。
因此，笔者建立了炎症因子PCT、CRP、内毒素联合评价体系用于衡 量其在早期血流感染中的鉴别诊断价值。结果显示，联合PCT、CRP、内毒素对 区分革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌血流感染有一定的意义。内毒素仅对诊断革 兰阴性菌血流感染有一定意义，通过选定PCT、CRP特定的截点值，三者联合测 定可更有效地区分革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌所致血流感染。值得注意的是， 各种不同革兰阴性菌的炎症指标有所不同，按照细菌种类评价炎症指标截点可能 更有意义，值得在今后的工作中做更深入的研究。而联合PCT和CRP对于区分革 兰阳性菌和真菌亦有一定的临床价值，但其敏感性较低;可是，至少两者同时增 高可以明确提示有感染存在，较传统的炎症因子如白细胞计数、中性粒细胞分类、血沉等指标的诊断价值更大。
目前血流感染的确定诊断仍需依靠血培养的结果，它是判断病原菌的 种类及指导抗生素选择的金标准。但早期联合检测外周血PCT、CRP和内毒素可 以及时帮助血流感染的脓毒症患者判断病原菌类型，在血培养回报前尽早指导经 验性使用抗生素的种类，以提高血流感染脓毒症患者早期治疗的有效性，降低其 病死率是至关重要的。