冠心病诊疗教学心得
冠心病诊疗教学心得 经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔ ｒａｎｓｌｕｍｉ－ｎａｌｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒ ｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）自１９７７年问世以来，历经３ ０余年的发展，目前已成为冠心病诊疗的重要方法。其具有 创伤小、风险低、见效显著等特点［１］。尤其是近１０年， 新器械、新技术的不断涌现，冠脉介入诊疗方法不断创新、 日益成熟，目前已被公认为冠心病诊断的金标准和治疗的重 要武器，并逐渐成为心血管专科医生必须掌握的技术。相对 于其他心血管介入技术，冠脉介入入门门槛低、易于掌握、 学习曲线短，在中等技术水平的医院也可顺利开展。因此， 在教学医院的临床教学过程中，它已被列为本科生、研究生 临床见习、实习带教的必修内容，此外，在心血管学习的来 华留学生也对此表达了浓厚的兴趣，迫切希望学习冠心病介 入的诊疗技术。第二军医大学是全军唯一能为外军培养医学 留学生的单位，并且心血管内科是国家卫生部首批冠脉介入 培训基地之一，自接受外训任务以来，先后共有几十余名外 军留学生学成归国，其中有５名留学生学习并掌握了初步的 冠脉心导管技术［２］。同时值得注意的是，冠心病介入诊 疗是一项有创的手段，具有潜在的风险和一定的并发症发生 比例。本文结合这几年留学生心血管介入教学实践，探讨如 何规范、完善留学生的心血管介入培训，这样既能满足留学 生的学习要求，同时也保证了医疗安全。１组建导师组及培训对象的遴选 ２按照留学生的发展需要，制定个性化的冠脉介入培训 计划 我校的留学生大多来自亚、非、拉医疗水平相对落后的 发展中国家。每位学员基础水平和素质参差不齐，有的学员 掌握了一些心导管介入的基础知识，而有的从来没接触过心 导管诊疗，有的他所在的医院就有ＤＳＡ（Ｄｉｇｉｔａｌ ＳｕｂｔｒａｃｔｉｏｎＡｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ）设备， 回国后就可以开展心血管介入诊疗工作，而有的他所在的国 家和医院都没有相应的设备，学会了心导管技术回国后也无 用武之地。因此，当留学生来科室学习之前，应先与他们座 谈，了解其基本情况，包括之前他们受教育程度、当地医疗 的开展水平以及他们在我们科学习时间和发展方向。根据这 些情况，再为其制定详尽的教学目标和培训计划，合理安排 冠脉介入理论学习和实践操作，根据他们的培训目标，确定 哪些需要他们掌握，哪些只需要一般的了解。带教教员根据 教学计划，按目标和要求进行带教、监督、考核具体实施。３冠脉介入理论培训 大多数留学生来华前已经医科大学毕业并从医数年，具 备一定的心血管传统治疗的临床经验，但缺乏心导管介入的 理论知识和实践经验，有的甚至从未涉及该领域学习。工欲 善其事，必先利其器。留学生应当全面掌握心脏尤其是冠状 动脉的解剖、生理和病理生理等内容，同时，对冠脉介入技术的术前准备、术中操作、术后处理及相关并发症的发生、 预防和紧急处理进行系统、有序、规范的培训。为使留学生 在学习期间尽快熟悉和掌握冠脉介入知识与操作，在留学生 进入导管室前就应完成冠脉介入知识理论的培训。由于留学 生人数较少，大多又不会中文，只能用英文交流，因此，可 以安排教员采取小班课培训方式进行单独授课，在进入导管 室前开设介入知识专题讲座，采用多媒体等现代教学手段结 合临床病例，讲解心内科各种介入检查和治疗的适应证、术 前准备、操作流程、潜在的并发症及防范措施、术后观察指 标、术后用药及注意事项等内容。例如，在急性心肌梗死急 诊ＰＣＩ教学中，可以让学员观看介入前后的冠脉造影图像， 以加深对冠脉介入过程的理解。增加多媒体动画和进入导管 室观摩学习的机会，让留学生对治疗的过程和结果判断有感 性的认识，让他们参与科室介入治疗前术前讨论，让留学生 对冠脉介入诊疗的适应证、禁忌症、以及介入策略的选择和 方法有全面的了解和清晰的判断。通过心血管介入理论学习 和实践观摩，留学生增加了介入认识和理解，并能举一反三， 融会贯通，为下一步心导管实践操作打下坚实的理论基础 ［５］。
４冠脉介入技术技能培训 心血管介入技术是一项实践性很强的科学，需要具体的 手术操作。留学生学习的过程是从理论到实践，再从实践到 理论逐步提高，循环向上的过程［６］。指导教师对留学生带教训练过程中，应遵循从易到难、由简入繁、先诊断后治 疗的顺序进行。教员在台上边操作示范边讲解，学员在台下 观摩，把常规的手术流程和每一步动作技术要领熟记于心后 再上台当助手，经过一定数量病例的积累，最后在指导教师 的监督和协助下尝试着独立操作。在操作的过程中，教员做 到放手不放眼，留学生的一切操作须在教员的眼皮底下进行， 如果使用错误的手法，应及时终止和纠正，防止潜在的风险， 以保证病人的安全。介入操作先从简单操作如股动脉穿刺、 选择左、右冠脉造影开始，逐渐增加难度，到简单病变冠脉 支架植入，从择其手术到急诊手术。心导管技术教学过程中 应尽可能给予留学生充足的实践机会，使之熟能生巧，才能 达到教学目的。有冠脉介入操作模型的单位，可以充分运用 教学资源的优势，让留学生利用业余时间在人体模型上反复 操练，熟悉和掌握冠脉介入的手术流程和操作技术的动作要 领，培训合格后，再让留学生在教员指导下对病人实施手术。
心导管操作是一门精细的技术，具体操作中运用了很多的手 法和技巧。从动静脉穿刺到导管输送，从冠状动脉造影到冠 状内支架植入，每一步都需要正确和谨慎的操作，任何一步 的操作失误都会影响整个手术过程和结果。这些技巧需要在 实践中仔细体会、揣摩和总结，但是如果教员能在留学生进 行实践之前将自己的某些体会传授给他们，可大大提高留学 生的学习进度，缩短学习时间曲线，让留学生更快掌握该技 术。例如，在右冠状动脉造影的学习中，告诉留学生如果根据右冠状动脉开口的走形正确地选择Ａｍｐｌａｚ－ｔｅ ｒ、３Ｄ或ＪｕｄｋｉｎｓＲ导管，这样留学生在进行右冠 造影时就能考虑到这些问题，从而提高右冠造影的成功率。
冠脉介入手术包括术前准备、手术操作及术后处理三大环节， 强调围手术期的综合处理。因此，留学生冠脉介入培训还应 加强术中并发症处理和术后病情观察的训练，掌握围手术期 的处理，这样可以让他们对冠脉介入有个全面的认识和掌握， 为其独立操作作好准备。心导管技术作为一种以人为对象的 操作，但每个人的生理情况可能存在变异，尤其在发生病理 改变的时候，作为术者可能会碰到一些意想不到的情况，或 者在操作过程中发生失误或碰到一些不可预知的并发症，这 就考验每一位术者的心理和经验。在某种程度上，并发症处 理的是否及时、妥当，不仅关系到病人的生命安全和预后， 也是衡量一个手术医生好坏的标志。培训教员要逐渐培养留 学生预见和处理并发症的能力，在术前和操作过程中做好防 范，面对困难和危险，要处变不惊，沉着应对，利用手中已 有的资源想出办法克服困难、力争把风险降低到最小。
５书写介入病历和学习体会 教员指导留学生写好有关介入治疗的病历和学习体会 是教学中不可忽视的环节［７］。冠脉介入诊疗的病历书写 是培养医学生的临床实践必修的内容，通过对多例冠脉介入 诊疗的完整病例书写帮助他们回顾冠脉介入操作的临床路 径，总结治疗过程中的经验和教训，更全面的把握围术期的处理。留学生冠脉介入治疗病例的书写可以按照英文病历书 写的形式，应包括本疾患的疾病、治疗特点，在时间记录中 现病史须描述出发病、抢救、检查、治疗的时间节点，以利 于事后的效果评估，同时也是为做好临床科研、书写学术文 章积累所需准确、客观的数据。临床教员不但在操作技能上 教导医学生，也应有能力指导他们完成病历的书写，并提高 病历的质量。这也是冠脉介入诊疗教学规范化的所必须的。
６冠脉介入学习评估考核 在教学过程中，如何客观而有效对教学效果的评估是外 训教学中重要的一环，它既反映了学员的学习效果，也成为 改进教学内容和方式的动力和风向标［８］。学习过程的不 同阶段、不同形式的考核不仅考察了每个阶段外训生的学习 效果和对知识的掌握程度，还可以督促外训生利用好课余时 间，积极、主动学习，同时检验教员的教学水平，促进教学 质量的提高。留学生在冠脉介入理论学习后进行笔试，根据 笔试的情况明确学员理论的掌握程度以决定下一步实践学 习的安排。在冠脉介入操作学习过程中，可以通过对实践技 能的考核，明确学员的掌握程度，是否进入下一个难度更大 介入操作学习。还可以通过病例分析，进一步细化整个冠脉 介入围术期的处理以及注意事项。通过考核，检验和督促留 学生的冠脉介入学习，也促进教员教学内容和方法的改进。
冠脉介入诊疗学是一门理论与实践结合性很强的科学，理论 指导实践，实践巩固和强化理论学习。在留学生教学过程中要善于将两者有机结合进行教与学，才能更好地提高教学质 量。冠脉介入诊疗学是冠心病发展最快、更新最迅速的一个 领域，同时，冠脉介入教学也是一个传承发展和不断创新的 过程，尤其对于来华留学生来说，有可能是个全新的内容。
这需要我们积累经验与教训、不断总结、思考和创新。只有 这样，才能为外军培养高素质、高层次的心血管专科人才， 同时提升本学科心血管介入诊疗的临床教学能力，为扩大国 际学术合作创造条件。