腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠中期子宫破裂2例
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠中期子宫破裂2例 中图分类号：R713.4文献标志码：随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的逐 渐普及，国内外皆有对于术后妊娠发生子宫破裂的个案报 道，大多数子宫破裂 发生在妊娠晚期，妊娠中期发 生子宫破裂的报道极少。本文回顾性分析了重庆 医科大学附属第一医院收治的腹腔镜下子宫肌瘤 剔除术后妊娠中期子宫破裂2 例患者，2例皆为妊 娠中期发生腹痛并表现为失血性休克，手术探查 证实原子 宫肌瘤剔除术后瘢痕破裂。1病历摘要例 例1 患者27岁，孕4产1。于2014-03-09因“妊娠23+4周，持续性下腹痛3+ h” 人院。院外呕吐 2次，呕吐物为胃内容物。7年前剖宫产一活婴，剖 宫产术后行 人工流产2次，3年前因“子宫肌瘤”行 腹腔镜手术(具体不详）。孕妇平素月经规 律，孕 期未行正规产前检查。外院超声提示：宫壁处极 低回声区，不除外胎盘 早剥。人我院查体：T 36.8^，P 78 次/min，R 20 次/min，BP 87/54mmHg， 心 肺未闻及明显异常，全腹压痛、反跳痛及肌紧 张，扪及强直宫缩，移动性浊音 阳性。专科检查：
宫高20cm，腹围87cm，腹部扪及强直宫缩，胎心 132次/min， 阴道无流血流液，宫口未开，宫颈管长 3cm，质中。我院超声提示:孕妇腹腔、 盆腔均可见 液性暗区，最深处约9.5 cm。初步诊断:G4P丨23+4周 孕先兆流产;
胎盘早剥？子宫破裂？瘢痕子宫(前 次剖宫产，子宫肌瘤剔除术后）；
失血性休 克。人 院后行麦氏点腹腔穿刺抽出5mL不凝血，考虑子 宫破裂可能，遂行开腹 探查术，术前胎心140 次/min，术中见腹腔内积血及血凝块约2000 mL，清除积 血及血凝块，子宫下段原切口光整，见子宫 底偏右侧有一约4 cmX5 cm的裂口， 子宫肌层及楽 膜层全层裂开，裂口处被胎盘组织堵塞，且裂口周 围肌层菲薄， 浆膜表面仍可见怒张血管，裂口渗血 明显，局部压迫止血后，沿前次剖宫产切 口上缘 1cm处行子宫下段剖宫取出一死胎、娩出胎盘，胎 盘部分植人，植人面 予以间断和8字缝合止血后， 常规缝合子宫下段切口，子宫收缩可;子宫裂口渗 血明显，遂行裂口修补术，术中出血约300 mL,予 以输注红细胞悬液800 mL，冷 沉淀5 U，血浆400 mL。术后5d患者恢复可，遂出院。出院诊断:子 宫破裂；
G4Pi 23+4周孕流产；
瘢痕子宫（前次剖宫 产，子宫肌瘤剔除术后）;失血性休克。例2.患者37岁，孕5产1。于2014-05-21因 “妊娠25周，腹痛4h”人院。
孕妇平素月经规律，5 年前于当地医院行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，子宫 肌瘤位 于宫底右侧壁，约8 cmX7 cm(手术过程具 体不详）。孕妇孕期未行产前检查， 人院查体:T 36.7^，P 138 次/min，R 25/min，BP 86/62mmHg，腹 软，脐周压痛， 无反跳痛及肌紧张，腹水征阳性。
专科检查：宫高24 cm,腹围90 cm,腹部未扪及 明 显宫缩，胎心100次/min，阴道无流血流液，宫口未 开，宫颈管长2.5cm，质 中。初步诊断：失血性休 克；
Pi25周孕先兆流产；
子宫破裂？瘢痕子宫 (子宫 肌瘤剔除术后）。人院超声提示:腹腔内可 见片状无回声区，最深处约6.8cm。
遂立即行开腹 探查术，术中见:腹腔内大量积血及血凝块，累计 总量约4000 mL, 清除腹腔积血及血凝块，见子宫 底部偏右侧角部(距离右侧子宫角部约4 cm)— 大小约10cmX10cm圆形裂口，裂口处子宫肌层及浆 膜层结构消失，胎盘母体面 及羊膜囊突出于裂口 外，沿裂口处娩出胎盘，并以臀牵引娩出一死胎。
遂行子 宫裂口修补术，术中出血约200 mL，输液 4000 mL，输红细胞悬液2000 mL，输 血浆1200 mL。尿量150 mL,术后因病情危重转重症ICU,术 后7 d病情好转出院。
出院诊断：失血性休克；
GsP丨25周孕流产；
子宫破裂;瘢痕子宫(子宫肌瘤 剔除 术后）。
2讨论 随着剖宫产率的逐年攀升，人们对剖宫产术 后子宫破裂的预防意识已大 大提高。近年来，国 内外皆有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫破 裂的个案 报道，人们对子宫破裂的认识有所提高， 但仍然不够。由于腹腔镜下剔除子宫 肌瘤较开腹 术具有创伤小、瘢痕小、恢复快等优点，绝大多数 妇女愿意选择行 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，但腹 腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠的严重并发症是 子 宫破裂，子宫破裂是直接危及母儿生命的严重并 发症。如何早期诊断及预防 腹腔镜下子宫肌瘤剔 除术后妊娠子宫破裂对产科医生来说是个棘手的 问题。
子宫破裂是指妊娠晚期或分娩期子宫体部或 子宫下段发生裂开" 子 宫破裂的原因主要包括 梗阻性难产、瘢痕子宫、滥用宫缩剂、产科手术损 伤、 子宫发育异常、多次宫腔操作及宫腔感染史 等。瘢痕子宫是近年来导致子宫破 裂的常见原 因，如剖宫产、子宫肌瘤剔除术、宫角切除术及子 宫成形术后等。
产妇主要死于出血、感染、休克及 多器官功能衰竭等。2.1如何早期诊断子宫破裂妊娠早中期的子宫 破裂很难诊断，患者除 了腹痛往往没有其他典型 症状，具有症状的隐匿性，容易与胃肠道病变(阑 尾 炎、消化道穿孔)等相混淆。典型子宫破裂应有 阴道少量流血，胎心音消失。妊 娠早中期疑为子 宫破裂需密切观察其生命体征，行腹部超声检查， 若腹腔穿刺 抽出不凝血或有明显内出血征象可行 腹腔探查术。多数子宫破裂的报道为妊娠 晚期， 有多次宫腔操作史，考虑妊娠晚期宫腔内压力剧 增致肌纤维断裂;但妊 娠早中期瘢痕子宫破裂则 很少报道。Pierzynsld等报道了 1例无瘢痕子宫 妊娠 中期破裂，既往顺产4次，皆无任何并发症。
本次妊娠中期下腹隐痛2 d，术后 裂口组织行病理 检查示胎盘穿透性植人。本文2例子宫破裂均发 生在妊娠中期， 且无明显诱因，临床医生往往容易 忽略，为了早期诊断中期妊娠子宫破裂，凡 是有子 宫手术史者(包括多次人流史），需尽可能详细了 解前次子宫手术经过， 妊娠早期行超声仔细检查 孕囊着床部位，排除有无瘢痕切口妊娠可能，若早 孕 期确诊瘢痕切口妊娠，建议转诊综合医院终止 妊娠；
中孕期密切关注瘢痕的完 整性及连续性(不 仅仅关注子宫下段瘢痕，尤其是子宫肌瘤剔除部 位的瘢痕情 况），需警惕子宫破裂可能。对孕期瘢 痕子宫腹痛者除了考虑胃肠道病变外， 一定不要 遗漏子宫破裂可能；
对非瘢痕子宫(包括多次人流 史)妊娠期出现腹痛、 腹腔积液或胎儿窘迫者仍需 考虑子宫破裂可能，妊娠早中期(经阴道分娩次数 多）出现腹痛也可能是胎盘穿透性植人致子宫破裂。
2.2 如何预防妊娠期子宫破裂 2.2.1瘢痕子宫再次妊娠间隔时间与子宫破裂 瘢痕子宫再次妊娠间隔时间 越长，妊娠月份越 大，发生子宫破裂风险就越高。Bujdd等研究发 现，剖宫产 术后2〜3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最 佳状态。此后，瘢痕肌肉化的程度越来 越差，瘢痕 肌肉组织也明显失去弹性。故剖宫产术后2〜3年 是子宫切口愈合的 最佳时期，即发生子宫破裂风 险也相对最小[4]。但腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后 子宫瘢痕愈合与剖宫产术后子宫瘢痕愈合情况不 一致，Paul等平价了 115例腹 腔镜下子宫肌瘤剔 除(LM)术后妊娠结局，82.6%的患者术后1年妊 娠、55.6%术 后6个月内妊娠，无一例子宫破裂，提 示LM术后1年内妊娠是相对安全的。Tepper 等[6] 用超声检查评价肌瘤剔除术后子宫瘢痕情况，发 现子宫肌层的愈合及修 复发生在术后3个月后。
故子宫肌瘤剔除术后指导患者妊娠时间，要避免 与剖 宫产一致(强调术后避孕2〜3年），妊娠应相对 较早，且随着年龄增加子宫肌瘤复发率将增加，妊 娠率也会下降。Chang等[7]认为三维多普勒超声可 用于评价 LM术后瘢痕愈合情况，从而可以指导 LM术后患者妊娠时间。本文病例为子宫 肌瘤剔 除术后3〜5年妊娠，其子宫破裂可能与瘢痕组织失 去弹性有关，故在妊 娠中期即发生子宫破裂。
2.2.2瘢痕子宫形成原因与子宫破裂对于瘢痕 子宫的认识不能仅局限 于前次剖宫产，而应包括 所有子宫接受过手术的患者，如子宫肌瘤剔除术 或者 宫腔镜手术的患者。有学者总结了腹腔镜子 宫肌瘤剔除术后妊娠期发生子宫破 裂的病例资 料，发现肌瘤类型、数目及术后与受孕的间隔时间都会影响孕期子 宫破裂发生情况" 有文献报道， 腹腔镜剔除子宫肌瘤比开腹手术发生妊娠后瘢 痕 破裂的风险更高，可能与腹腔镜下缝合技术和电 凝等影响瘢痕愈合有关。LM 较多应用电器械剥 离，是切口愈合不良的一个重要原因，可能与电凝 引起子宫 肌层坏死有关。开腹手术采用缝合止 血，而腹腔镜手术采用电凝止血，这可能 是两者术 后妊娠子宫破裂发生率不同的一个重要原因[9]。
所以对于有生育要 求的妇女，如子宫肌瘤较大(最 大径 5 cm)且需要手术者，建议选用开腹子宫肌 瘤剔除术，不主张腹腔镜手术，减小术后妊娠子宫 破裂的发生率。但近年来， 由于腹腔镜的大力推 广，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为继剖宫产术后 又一导致 瘢痕子宫的主要原因之一，故腹腔镜下 子宫肌瘤剔除术后妊娠需重点监护，注 意了解瘢 痕厚度、完整性、连续性，以期能早期发现先兆子 宫破裂，及时处理， 避免母儿的不良结局。