临床药师对糖尿病足的药学监护
临床药师对糖尿病足的药学监护 糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，是周围神经病变、下肢血管及感染 共同作用的结果。1999年，世界卫生组织对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于 合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部 组织的破坏。近年来，我国糖尿病足发病率为8.57%,呈逐年上升趋势，2型糖尿 病患者的截肢率是非糖尿病患者的17-40倍。所以探讨糖尿病足患者的药学监护， 预防糖尿病足的发生发展，提高糖尿病患者的生活质量至关重要。糖尿病足患者 常因缺乏健康知识忽略日常护理或处理不当导致感染，引起溃疡、坏疽、截肢， 甚至危及生命。医生和护士平常工作较忙，同时需照顾很多患者，对于糖尿病足 患者的宣教，由药师来做更为合理。本研究旨在改善患者自我效能及自护能力， 使患者树立正确的信念，减少医疗开支，提高生活质量。1临床药师参与糖尿病足的治疗 1.1健康宣教:烫伤和穿着不合适鞋袜以及修剪趾甲不当引起的损伤，是完 全可以避免的。指导糖尿病患者选用柔软、宽头、厚底、大小合适的鞋;穿鞋前 检查鞋内有无异物;避免赤足行走、赤足穿鞋;选用袜口较松的浅色、棉质、无破 损的袜;指导将趾甲剪成一字型，避免剪过短或过深;足部感觉异常的患者指导其 保暖，不建议使用热水袋和电热毯;睡觉时穿袜;用40℃以下温水洗脚10-15min;嘱 患者每天都要洗脚，洗脚后要仔细检查双脚，注意有无红肿、水疤、小伤口，皮 肤有无毅裂，足背动脉的搏动情况等;日常生活中注意避免足部损伤，告诉患者 足部即使有微小损伤也要及时处理;有吸烟者劝其戒烟等。
1.2控制血糖:糖尿病足的治疗首先是控制高血糖。糖尿病足患者的糖化血 红蛋白水平与糖尿病肢端坏疽感染程度呈正相关，控制患者血糖水平对于糖尿病 足的治疗非常重要。同时注意因糖尿病足坏疽急性感染期，存在胰岛素抵抗，所 以胰岛素用量增大。但是当感染控制后胰岛素要尽快逐渐减量，避免低血糖发生。
1.3改善足部循环:根据Wagne:分级法，属于0级和1级的糖尿病足患者可以 进行中药熏洗。①药方组成:桂枝25g、大黄粉40g、当归20g、伸筋草20g、桑枝 30g、红花20g、制乳香30g、制没药30g、花椒10g、丹参20g。若寒象明显酌加肉 桂、熟地、党参;若血疲明显，舌质紫黯或有疲斑，脉弦涩酌加鸡血藤、桑寄生、 赤芍药;②操作过程:先将药物用冷水浸泡20-30min，然后用武火煎沸，沸后 10-15min即可。将煎好的药配以8000-10000ml温水，水温38℃-41℃，配好的药液 放进木质的浴足桶，将双足放进木桶泡浴30min，每晚1次，饭后不能立即进行足浴，以免末梢血管扩张影响消化;餐后1h进行为佳。熏洗后卧床休息30min，4周 为1疗程，共治疗2个疗程。冬天在膝盖上加盖大毛巾保暖，泡足后用浅色毛巾擦 干脚趾问的水分，观察患者足部皮肤是否红肿，防止过敏与烫伤;注意有无出汗、 头晕、心慌等异常情况，一旦发生上述情况，立即停止熏洗。浴足前应排大小便。
中药熏蒸疗法集热度、湿度、药度于一体，中药综合治疗体现了既病防变、未病 先防的治疗原则，具有很高的实用和推广价值。
实例1患者:男，79岁，5年前无明显诱因下出现多饮、多尿，平均每日饮 水量约3000mL，尿量约3500mL，伴口干、易饥、多食，顿食主食3两以上，诊 断为糖尿病，予二甲双胍、孚来迪等口服降糖治疗。近2年来患者觉双足麻木， 怕冷，无疼痛，诊断为2型糖尿病糖尿病神经病变，予营养神经、抗氧化等对症 治疗，并改为胰岛素降糖治疗，近来觉双足麻木加重、怕冷，无明显疼痛，双下 肢无浮肿，双足部皮肤发暗、干裂，部分脱皮，左侧足背动脉搏动未探及，右侧 足背动脉搏动尚可。双下肢痛温觉减退。
该患者糖尿病史5年，且2年来双足麻木，怕冷，经查患者肢体末梢循环血 供差，此为糖尿病足高危因素，嘱患者保护好足部，并予积极控制血糖、改善微 循环、营养神经等对症支持治疗。根据病情此患者用中药熏洗法改善足部血液循 环，防止糖尿病足发生发展效果最佳。中药泡洗法一方面是在热能的作用下，通 过皮肤喻穴等直接吸收药物，进入经络输布全身发挥药效，促进血液循环;另一 方面还可以直接渗入深部脓腔和肌腿问隙，清除创面的致病菌，引流潜腔中的脓 液，并通过热力和药物的双重作用，加速坏死组织自溶和保护创面的湿润，阻止 感染扩散，从而达到治疗目的。
1.4抗感染治疗:糖尿病患者比非糖尿病患者易受到感染，且抗感染疗程长。
糖尿病足感染时，使用抗生素的基本原则是:①治疗开始，在未知病原菌的情况 下使用广谱抗生素。若严重感染主张联合用药，三代头孢加抗厌氧菌;若是威胁 肢体的严重感染可用碳青霉烯类和(或)万古霉素。②在病原菌明确之后，抗生素 药做出调整，选用窄谱、敏感药物。③对已有下肢血管病变者，局部组织缺血， 抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进 行高压氧治疗。
1.5坏疽局部治疗:在全方位治疗的同时，应做好对糖尿病足的局部处理。
对溃疡创面进行局部彻底清创，清除坏死组织，双氧水和0.9%生理盐水冲洗干净 后，用湿润烧伤膏或康复新液均匀涂抹创面，3次/d，给药剂量以创面不流失为 宜，然后将普通胰岛素8u、丹参注射液20ml、庆大霉素8万u及山蓖若碱10mg,混匀后浸泡无菌纱布，敷于创面上，再覆盖无菌纱布包扎，2次/d根据Wagner分级 法属于2级和3级，可使用速愈乐愈伤敷料，防止创面感染，促进创面愈合。
实例2患者:男，69岁，以多饮多尿16年，左足破溃4月余入院，诊断:2型糖 尿病、糖尿病足、糖尿病周围神经病变、高血压病2级(极高总、前列腺增生症、 脑外伤后遗症。左足背前端可见一约2.0cmx4.0cm区域皮肤缺损，伴脓性分泌物， 予降糖、抗感染、改善循环等对症治疗，溃疡表面用0.9%生理盐水冲洗干净，使 用速愈乐愈伤敷料敷在破溃处，刚开始每天换药，待好转后隔天换药，并换用湿 润烧伤膏。足部肿胀情况明显缓解，溃疡面愈合，且有新生肉芽组织形成。
1.6营养神经、改善循环的治疗:可使用营养神经药物甲钻胺，本品是将维 生素B12的结构式中引入甲基，使进入血液循环后可以直接吸收利用，起效更快。
此外，甲钴胺易转移至神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质的合成。抗氧 化剂硫辛酸是保护日细胞，治疗神经病变等并发症的多功能强效氧化应激抑制剂。
大量研究证实，糖尿病患者体内存在氧化应激增强，而氧化应激可能通过微血管 损害影响神经微循环。糖尿病足治疗同时使用血管扩张剂和微循环改善剂等药物， 可有效改善下肢血液供应，促进糖尿病足愈合。
2讨论 对于长期糖尿病，临床药师要进行用药教育，告知患者长期良好控制血糖， 延缓糖尿病并发症的发生，并详细与患者沟通降糖药物的种类、用法用量、不良 反应、漏服药补救方法及胰岛素保存方法等。糖尿病患者的长期用药教育可显著 改善患者用药的依从性和血糖控制指标，有些患者长期用药不规律，导致高血糖;
血糖升高患者饥饿感会增强，食量增大，从而血糖更高，形成恶性循环;有的患 者是用药后或用胰岛素治疗后，吃饭不规律、运动过量或剂量过大，药物及胰岛 素未及时调整剂量，出现低血糖反应。临床药师只有真正深入临床，才能真正了 解患者病情、药物治疗效果和不良反应，从而发挥专业特长，协助医护人员解决 疾病治疗中出现的问题;同时也让医护人员认识到临床药师在药物治疗团队中的 地位，为临床药学工作顺利开展奠定基础。