影响外科系统病案质量的客观因素及谬误防范
影响外科系统病案质量的客观因素及谬误防范 2002年1月到2003年12月共对24917份住院病案进行逐一评审，其中外科系 统病案11577份，少于内科系统。但外科系统的乙级病案数是内科系统的6.8倍， 病历缺陷率高出内科系统16%。本文仅从病案形成过程的角度分析影响外科系统 病历质量的客观因素并提出相应的谬误防范建议。1.影响外科系统病历质量的客观因素 1.1 外科急诊患者多，部分患者未进病房即去手术室，患者的病程转归具 有更多的不可预见性，如手术意外、麻醉意外和术后并发症等。因此，对病案形 成的时限性要求更严格，稍有延误即容易造成病历书写时间和内容的逻辑混乱。
1.2 外科病历的各类附单多于内科，如手术知情同意书、麻醉同意书、术 前讨论、手术记录等。每一环节出错，均可影响完整病案的形成，如补救不及时 则会造成乙级病案。
1.3 外科病历形成过程中经手人员多。外科系统转科患者多，即使是科患 者其病历的形成过程也需经多人之手，如麻醉师、手术室护士、术者师(非经治 医师术者)等。经治医师不能完全控制病历形成的时间和质量，易造成谬误。此 外，由于病历多次转手，增加了附单遗失的机会，一旦丢失附单则成为乙级甚至 丙级病案。
1.4 外科患者住院期间除需完成一系列外科治疗过程，还必须包括术前、 术后的内科治疗过程，记载内容相对繁杂。同时，外科医师将大量的时间用于手 术操作，书写病历的时间相对较少，容易出现书写过简、字迹潦草、打印错误等 问题。
1.5 人们对外科医生的评价偏重于手术技能，往往忽视其完成病历的质量， 客观上影响了部分外科医生对待病历书写的态度。
2.防范外科系统病历谬误的几点建议 2.1 住院医师是病案形成过程中的第一责任人，一定要对及时、完整、准 确的病案形成有足够的认识。夕卜科患者的治疗过程均涉及创伤，最简单的是手 术疤痕及所造成的影响。探査性的手术则更具风险性，涉及左右器官的手术，其 部位的书写尤其重要，稍有不慎就会引起医疗纠纷甚至酿成重大的责任事故。加之外科系统医疗纠纷的发生时间不可预见，客观上更要求每份住院病历的质量要 经得起时间考验。外科住院医师首先要有对本职工作高度负责和加倍付出辛苦劳 动的思想准备，做到勤动笔书写、勤向上级医师请教、勤检査所负责的病历。只 有谨慎、勤奋地工作才能最大限度地防止病历形成过程中的疏漏和谬误。正如一 位外科界前辈所说，做一名外科医生，毕生要以“如临深渊，如履薄冰”的心态对 待本职工作。这是外科医生应具备的一种高尚责任感，也是完成高质量病历的先 决条件。
2.2 主治医师的工作程序要规范。在按时完成对新入院病人的首次査房后， 应该严格督促住院病历的完成情况，及时发现和纠正病历中存在的问题，特别要 注意与手术直接相关的资料准备，必要时应亲自完成某些重要内容。
2.3 科主任、主任医师、副主任医师要对外科病历形成过程中易出谬误的 各个环节及每位下级医师的工作作风和问题所在了如指掌，定期、不定期地抽査 在科病案并对拟出院患者的病案进行严格审査，及时发现纠正谬灰。
2.4 医院病案质检部门专业性要强，外科病历质检一定要由具有外科系统 临床工作经验的医生担任。他们熟知外科医生的工作特点，较易发现病历中存在 的问题，并能以恰当的方式将病历中的谬误及时反馈给临床医生。
2.5 医务部门要加强行政监管力度，健全各类规章制度，有效监督病历形 成的全过程。定期进行专门针对外科系统的医疗质量通报，特别是涉及病案质量 的医疗纠纷通报。促使外科医生加倍重视病历质量，以强烈的责任感为弥补外科 病案形成过程中的“先天不足”而不懈努力。
2.6 进一步修改当前的病历书写规范，在符合技术、法律要求和国际惯例 的前提下，尽可能减少病案中的某些重复性内容，以减轻外科医生的工作负荷。
作者：胡敏霞，赵艳芬，王丽莉（珠海市广东省珠海市中山大学附属第五 医院，519000）