现代健康险发展的历程
现代健康险发展的历程 一、健康险的转变：英国国家卫生服务 国家卫生服务（NHS）是以税收筹资和供方补贴为特征 的全民医疗保障方式之一，英国是最典型的代表。从1948年 建立至今，英国国家卫生服务已经存在了60多年，拥有雇员 数十万，成为世界上非常有影响的卫生制度之一。从制度起 源看，英国的NHS是从保险体制转变来的，这是由很多因素 促成的。首先是历史因素。说到NHS，就必须提到贝弗里奇 报告。贝弗里奇报告可以说是影响了欧洲福利国家建设进程 的里程碑式报告。该报告本身并没有描绘国家卫生服务的具 体形式，特别是筹资和服务递送体系的建立方式，这些工作 是由后来的政治官僚完成的。但是报告需要解决的问题是防 止再次出现大萧条时期的失业和贫困问题，而“社会保险和 相关服务”则是解决这一问题的根本办法，正是因此，报告 得到了政府的重视。上世纪30年代后期，得益于战时特殊政 策，暂时摆脱了经济危机的影响，但人们不知道，一旦战时 政策结束，会不会重新面对危机；所以，贝弗里奇报告在二 战即将结束时，非常合适地出现了，并提供了一个很好的解 决思路。由此，促成英国国会政治精英开始考虑，如果可以 给医疗机构全额保障，使每个人都完全摆脱疾病风险，也就 可以为经济发展提供持续健康的劳动力。其次是英国当时的 医疗卫生状况。二战期间，英国已经存在由中央政府运行的 急救医疗服务（Emer－gencyMedicalService，EMS）。EMS雇用医生和护士，为伤员提供免费医疗服务，完全依赖国家 资金，并产生了很好的效果。这是与德国明显不同的地方。
所以，建立国家卫生服务的转型成本并不高，只需用政府资 金为更加广泛的供方提供资金即可。第三，英国之所以实现 了成功转型，与维护了医疗机构的利益有密切关系。它并没 有否定自发性质的医疗机构，继续保留了个人自由选择医生， 保留了全科医生和专科医生，并切实维护了医疗机构的利益。
而且，该制度建立时期，时间相对较早，成本较低，这也是 重要原因之一。国家卫生服务是一个美好的实践，但只能是 一个历史阶段的产物，并不是一般经验。因为该制度与医疗 服务本质的私人产品属性相矛盾。当然，它之所以一直存在， 是因为另一方面又与医疗服务高度信息不对称相契合。所以， 科学的态度是借鉴国家卫生服务的合理因素，并充分发挥市 场作用，这样医疗服务行业才可能有一个公众比较满意的发 展成绩。
二、私人健康险的盛行：对美国的考察 美国是少有的以私人医疗保险为主体医疗保障方式的 国家，其私人医疗保险覆盖了50%以上的国民，筹资占到医 疗卫生筹资总额的40%以上。美国之所以形成独特的私人医 疗保险结构，与其国家政治力量对比、历史条件和国民信仰 有着密切关系。第一是政治力量对比。美国有着力量极其强 大的医疗协会（AmericanMedicalAssociation，AMA），对 美国医疗卫生制度的走势有着很大影响，可以说直接决定或影响了20世纪以来历次重大变革。从20世纪初，美国已经有 了建立社会医疗保险的呼声，希望仿照德国体制，为遭受疾 病风险的人提供保障，但是这些主张进步的政党和改革者， 终因实力不足，或斗争方式不对，最终改革没有成功。到了 大萧条时期，由于大量工人失业，主要社会阶层对社会保障 的不满情绪日益高涨，各种游行和示威也接连发生。统治阶 级内部关于是否建立医疗保险的争论再次升温，就在著名的 《社会保障法》出台前，关于全民医疗保险是否写入《社会 保障法》再次受到AMA以及部分精英阶层的反对，罗斯福总 统不得已对企业主、医疗保险方和AMA妥协。战后，杜鲁门 总统呼吁国会把全民医疗保险写入公平法案，再次遭到AMA 的反对，AMA认为全民医疗保险是社会主义的医疗形式，用 意识形态的对立方式再一次阻止了全民医疗保险。直到上世 纪60年代，Medicare和Medicaid的建立是政治力量对比发生 变化的结果，因为部分主张建立公共医疗保险的精英首次发 动了民间群众，动员了所谓的“草根阶层”，使得政治主张 更有群众基础和广泛响应（BeatrixHoffman，2003）。第二 是历史条件，以上世纪70年代为例，当时美国遇到了经济“滞 涨”，特别是通货膨胀很严重。在这种情况下，任何扩大政 府支出的行为都会遇到很大阻力。实现全民医疗保险的努力， 必须要求政府扩大医疗支出，所以在上世纪70年代，尽管尼 克松、卡特总统都很努力，但是最终也没有实现全民医疗保 险。特别是尼克松总统遇到了水门事件的影响，使政治理想提前破灭。第三是国民信仰。尽管很多美国人没有公共医疗 保险，但内心还是对私人医疗保险表现出足够的认可度，因 为很多美国人相信私人组织更有效率，由政府组织的机构往 往缺乏效率，存在着滥用公共资源的可能。
三、健康险与国家体制 国家制度主要有单一制和联邦制两大类型。单一制国家 一般强调中央集权，虽然也有分权，但是地方政府没有立法 权。相比之下，联邦制国家有中央和地方两套权力运作系统， 按照宪法规定分别执行各自的制度安排。经济合作与发展组 织（OECD）国家中，实行单一制的国家有22个，实行联邦制 的国家有8个①。虽然单一制国家实行的医疗保障类型很多， 但是反过来看，实行国家卫生服务制度的国家一般是单一制 国家（见附表）。这是因为国家卫生服务的基本理念是均等 化的公共卫生和基本医疗服务，覆盖到每位公民，特别是从 可及性角度讲，患者到任何一个地方就医都是基本无差异的， 这就要求医疗递送体系必须是发展水平基本均衡、差距不大， 这在客观上要求国家面积不能太大，而且必须是适当的中央 集权，只有这样，才能保证财力的均等，才能保证医疗机构 均衡发展。此外，从一般政治体制上看，选择国家卫生服务 制度的国家多为君主立宪制，如英国、西班牙、葡萄牙等， 虽然意大利不是君主立宪制，但是意大利国家卫生服务建立 的时间在二战末期，当时的国家政治体制也是君主立宪制， 只是战后转变为共和制。说明君主立宪制比一般的议会共和制具有更高程度的集权要求，选择国家卫生服务制度更能适 合其统一性要求。另一方面，选择保险途径实现全覆盖的国 家，并没有明显表现出单一制和联邦制的区别。这从一个侧 面反映出，保险体制对于国家政治制度的广泛适应性。而这 就需要考虑另一个问题，为什么联邦制国家一般不会选择国 家卫生服务，甚至包括一些分权特色比较鲜明的单一制国家 也不会选择国家卫生服务？首先，分权状态下的补贴供方的 国家卫生服务制度，容易产生地区间医疗递送体系发展差 异；
其次，在患者自由流动的条件下，递送体系发展较好的 地区势必承担超过自身能力的医疗卫生服务，造成患者分布 不均，结果是好的越好、差的越差，公共服务发展的鸿沟日 益加深。所以，只有补贴需方，才能使财政投入对象与享受 主体基本对称，这个实现方式就是保险途径。至于主要采取 哪种保险方式，则与国家所处的历史环境有密切关系。附表 显示，历史上受德国影响的一些国家，如奥地利、波兰、捷 克、斯洛伐克、法国、荷兰等大都采取了强制性社会医疗保 险。而与英国有密切关系的国家，如澳大利亚、加拿大、瑞 典等则采取了国民健康险的方式，只是补贴患者，而没有补 贴医疗机构。所以，一个国家医疗保障方式以及卫生体制的 选择一定要和国家基本体制相适应，并受到一些历史因素的 影响，没有一种完全适用于各国的医疗体制。
四、中国医疗保险制度的变迁及启示 新中国成立60多年来，医疗卫生制度经历了巨大的、深刻的变迁，在医疗保险方式上，实现了从公费医疗和劳保医 疗向医疗保险的转变。新中国建国初期到上世纪90年代中期， 我国医疗保障实行的是公费医疗和劳保医疗制度。机关事业 单位实行公费医疗制度，企业职工实行劳保医疗制度。劳保 医疗制度的本质也是一种保险方式，只不过这种保险的风险 覆盖仅限于单位内部。为什么新中国没有选择全民免费的公 费医疗，而只对2%的城镇人口实行了医疗保障的高福利。其 中至少有三个原因。一是劳保医疗是当时条件下最节省财政 资金的保障方式。建国初期的政府资金十分有限，财政对全 民的保障根本不具有现实性。而劳保医疗既体现了社会主义 的优越性，又最大程度地保证了财政资金投入到最需要的地 方。二是劳保医疗与社会主义计划经济时期的基本经济制度 相适应。计划经济条件下，企业只是一个记账单位，承担着 从生产到消费各环节的职能，企业办社会是普遍的现象，也 是计划经济的应有之义。所以，为职工提供基本的医疗保障 是企业的重要功能之一。三是劳保医疗是当时医疗卫生资源 极其匮乏条件下的被迫选择。新中国成立初期，从公共卫生 体系到医疗服务体系都很不健全，医疗资源极其缺乏，在这 样的条件下，完全的国家卫生服务，实行对供方的补贴，没 有任何意义。相反，从需方入手，保证公民有基本的医疗卫 生权利，是切合实际的选择。这样一种制度，实行了近50年， 为什么又实现了转型呢？为什么在转型时，没有选择国家卫 生服务呢？回顾历史，与社会主义市场经济体制的确立有着密切关系。因为市场经济下的企业，是面向市场的独立经营 主体，计划经济条件下企业承担的办社会职能必然要求分离。
建设社会主义市场经济，实现医疗保障方式的转型是必然要 求。至于转型的方式，则受到多种因素影响。首先是当时环 境的影响。20世纪90年代，经历着经济社会的巨大转型，多 数国家的医疗保障类型正由国家卫生服务转变为社会医疗 保险，而原先实行国家卫生服务的英国等也正在积极实行国 家卫生服务的内部市场，引入竞争，这些因素共同决定了中 国医疗保障方式的转型一般会走向医疗保险方式。其次是路 径依赖。如上所述，劳保医疗本质上具有保险的特征，只不 过是一种保障程度较低的保险。建立在企业保障基础上的劳 保医疗制度，在转型成社会医疗保险时，制度的相似程度最 高，新旧制度的融合性更好，因而转型的成本最低。因为社 会医疗保险中，企业缴费也是很重要的一部分。不同的是， 原先是一个企业内部分担风险，现在变成了一个地域内（通 常是一个城市）的企业分担风险。这就涉及第三个原因，向 医疗保险转型与1994年开始的分税制改革的财政制度最适 应。前面述及国家卫生服务的基本国家制度是单一制国家， 一般不存在财政分权。分税制是财政分权的一种形式，在这 种体制下，不仅发展医疗卫生的责任在地方，而且筹资责任 也在地方，医疗保险就是很重要的一种筹资方式。基于以上 三个原因，上世纪90年代末，城市医疗保险制度开始建立， 并逐步形成城镇职工基本医疗保险。所以，中国选择通过医疗保险实现全覆盖而不是其他方式实现全覆盖，是有具体的 历史原因的，并且是和国情相适应的。主张放弃医疗保险制 度，退回到公费医疗制度，甚至实行国家卫生服务的做法， 并不符合历史，也不符合当下的财政体制，更不具备建立国 家卫生服务的经济基础和社会条件。至于改革后，医疗卫生 发展中的一些问题，从本质上讲，是医疗卫生发展尚未完全 适应分税制财政体制，或者说是分税制财政体制尚未适应医 疗卫生发展所致。改革的关键，是建立一种与分税制相容的 医疗卫生制度。