浅析疼痛护理质量指标的建立及应用
浅析疼痛护理质量指标的建立及应用 近年来，在骨科病房中开展疼痛管理逐渐普及。我院自2010年起开展骨科 无痛病房护理工作模式，并在此基础上开展疼痛专科护理，取得较好的效果。然 而，骨科疼痛管理质量相对依靠医疗机构和管理者对疼痛的重视程度，缺乏规范 化的标准以及评价疼痛护理质量的指标。为此，我们在分析骨科病房疼痛管理中 存在问题的基础上，建立了一套疼痛护理质量指标，旨在对疼痛护理质量进行全 面、持续、科学的管理，在骨科病房疼痛管理中取得了较好的效果。现报告如下。1.疼痛护理质量指标的建立 1.1 文献分析 查阅中国知网、万方数据库、维普中文数据库中有关疼痛护理质量管理的 文献，发表时限为2008年1月至2012年5月。关键词：疼痛管理，护理质量，评价 指标。共检索出31篇文献，查阅原文，筛选出密切相关的文献11篇，其中报道疼 痛护理质量评价指标的文献0篇。报道疼痛护理质量管理中存在的常见问题包 括：①疼痛护理的相关培训未形成系统、规范，欠缺持续性教育。②评估-干预- 效果评价的疼痛控制程序未能有效实施，特别是疼痛评估不够准确、客观。③管 理评价多用患者的疼痛控制情况、疼痛缓解的满意度来反映，注重终末质量评价， 缺乏环节质量评价。
1.2 现状调查 对2012年6～12月在我院显微创伤外科、关节外科住院患者的疼痛护理现 状进行调查，包括护士的疼痛知识与态度、护士培训、疼痛控制程序的实施、疼 痛管理等。存在的问题包括：①护士长定期对疼痛管理的总结与反馈欠科学、系 统。虽然护士长在曰常管理中会关注患者的疼痛控制质量，如疼痛护理文件书写 的质量、疼痛护理措施实施情况、患者对疼痛控制的满意度，但多数纳入病房管 理质量的指标以护理表格书写合格率、特级和一级护理合格率、整体满意度等反 映，无细化的疼痛护理质量评价指标。②不同层次护士进行疼痛护理时质量偏差 较大。由于新护士到岗、护理人员流动、学生、进修生参与疼痛护理等因素，疼 痛知识与态度欠缺，进行患者疼痛评估不够准确、客观，疼痛护理措施不够及时、 全面，导致患者疼痛未能得到及时、有效的缓解。
1.3 指标建立由科护士长、区护士长、疼痛专科护士、个案管理员、护理组长共7名组 成质量管理小组。通过查阅《三级综合医院评审标准（2011年版）》、国际医疗 卫生机构认证联合委员会(JCI)评审标准、美国疼痛协会急性疼痛管理质量评价体 系、中华医学会骨科学分会《骨科常见疼痛的专家处理建议》，以及以“专科护 理质量指标”及“专科护理质量标准”为主题词的文献等，初步制订疼痛护理质量 评价指标。通过临床调研，按患者入院^术前评估与护理—术后护理观察、疼痛 干预^出院的护理行为与方式的临床流程，筛选出疼痛评估准确率、病情观察及 时率、护理记录合格率、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度共5项反映疼痛护理 质量的重要指标。最后通过目的抽样方法，选择20名专家组成核心讨论组成员， 讨论分析各项指标的内涵及其计算公式，对不足之处进行补充和完善，确定指标 评价方法。
疼痛护理质量指标内涵如下。
(1)疼痛评估准确性 包括疼痛评估内容、方法和结果的准确性3个二级指标，评价护士进行疼 痛评估时是否包括评估日期、时间、部位、疼痛评分、持续时间、睡眠影响情况、 处理措施、不良反应等内容；
能否准确使用由数字评定量表（NumericalRatingScale， NRS)、词语描述量表（VerbalDescriptorScale，VDS)和修订版面部表情疼痛量表 （FacesPainScaleRevised，FPS-R)三者合并制成的“简易疼痛评估尺”进行评估；
疼痛评估结果是否准确。
(2)疼痛病情观察及时性 指护士进行疼痛评估的频率正确，在患者入院8h内完成首次评估，手术后 评估麻醉是否失效，失效后根据麻醉方式由责任护士进行全面评估。如气管内麻 醉患者每小时评估1次，共评估4次；
硬膜外麻醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉患者 每小时评估1次，共评估3次；
对于疼痛评估为5分者，在医生给予镇痛处理后评 估1次（静脉或肌内注射后30min，口服药后1h)，然后每4h对患者进行1次评估， 直至疼痛评估5分；
能及时判断疼痛异常，并及时报告医生。
(3)疼痛护理记录质量 指疼痛相关护理记录是否全面准确、连续、动态。全面准确指无缺项，完 整，符合病情，字迹清晰，无刮、粘、涂等痕迹，格式符合要求；
连续指记录患者疼痛情况，护理措施有针对性，有记录疼痛护理效果；
动态指动态记录患者疼 痛变化，适时进行相应健康宣教记录。制订细化的疼痛护理记录质量评分标准， 评分为95分的护理记录判断疼痛护理记录合格。
(4)疼痛干预有效性 包括3个二级指标，分别是：患者的疼痛评分矣3分，24h疼痛频率矣3次， 24h内需要止痛解救药物矣3次，3个指标同时满足则判断疼痛干预有效。
(5)疼痛管理满意度 采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》（修订版）评价患者对疼痛治疗方 式、住院期间疼痛照顾以及对镇痛效果的满意度。
疼痛护理质量指标计算公式：疼痛评估准确率和疼痛病情观察及时率指评 估准确、观察及时的护士人数占抽查总人数的百分率；
疼痛护理记录合格率、疼 痛干预有效率、疼痛控制满意度分别指护理记录合格、疼痛干预有效、疼痛控制 满意的病例数占总病例数的百分率。
2.疼痛护理质量指标的应用 2.1 疼痛护理质量评价与指标数据库的建立 2013年1～6月，由质量管理小组成员（质检员）使用疼痛护理质量指标对 显微创伤外科、关节外科病房疼痛护理质量进行评价并填写记录表。每周2次现 场检查，由质检员抽查至少5名责任护士，分别对至少5例术后当天的患者进行床 边查房，检查护士疼痛评估内容是否全面、方法是否正确、结果与质检员评估结 果是否一致;通过查阅护理记录、访谈患者及其家属，评价疼痛病情观察的及时 性。每周抽查10份手术患者出院病历的护理记录，对疼痛相关护理记录进行评 分；
通过查阅病历资料中临时用药和疼痛评估的分值，评价疼痛干预的有效性。
另外，随机抽查术后出院患者，采用《患者对疼痛管理的满意度问卷》(修订版) 评估其疼痛管理满意度。护士长每月录入质量评价数据，建立数据库。
2.2 以数据为依据进行持续质量改进 每个月末，质量管理小组对上述数据进行分析，用鱼骨图分析法找出影响 疼痛护理质量的末端原因，进行要因确认后，制订并实施改进措施，持续追踪改进效果。例如，2013年3月的指标数据显示，疼痛干预有效率为85.56%，低于以 往平均水平。要因确认发现，影响质量的末端原因包括：①新到岗的进修医生、 轮科医生较多，对无痛病房的管理不够了解，对规范化疼痛治疗方案不够熟悉。
②护士疼痛评估时机掌握不好，对患者进行疼痛干预后未及时评估、反馈干预效 果。改进措施包括：①护士长加强与医疗区长沟通，护士长向新到岗医生介绍无 痛病房知识，发放“无痛病房医护告知书”，使其尽快掌握无痛病房工作规程。② 当新护士、学生、进修生到岗时，由专科护士调查其疼痛知识与态度，组织小课 培训，并由导师进行一对一指导，提高其疼痛护理能力。③每季度在护士职责审 核时，增加疼痛护理工作专项审核，审核内容包括疼痛评估、疼痛干预与效果、 疼痛健康教育、疼痛人文素质4个部分，疼痛护理工作审核成绩与绩效、评优挂 钩。在改进过程中，发现部分护士长有为收集数据而收集的现象，缺乏现场管理 的意识与方法。我们制订现场管理中疼痛护理质量管理的内容与流程，检查并指 导护士，以提高护士的专业知识及观察问题的能力和判断能力，培养责任护士或 个案管理员的疼痛管理临床思维。
3.效果 2013年1～6月，共现场抽查护士125人次，访谈患者125例，查阅出院病历 360份，回收有效的《患者对疼痛管理的满意度问卷》360份。比较在疼痛护理质 量指标管理开始实施时（2013年1月）和实施半年后(2013年6月）的效果：疼痛 评估准确率分别为92.31%(36/39)和95.45%(42/44);疼痛病情观察及时率分别为 89.74%(35/39)和97.73%(43/44);疼痛护理记录合格率分别为90.00%(36/40)和 97.50%(39/40);疼痛干预有效率分别为87.50%(35/40)和92.50%(37/40);疼痛管理 满意度分别为93.33%(56/60)和96.67%(58/60)。同时，所有病历均记录了疼痛状 况；
全部均采用简易疼痛评估尺记录疼痛强度；
所有患者实现定时应用止痛药物 来治疗疼痛。
4.讨论 4.1 疼痛护理质量指标改变了原有疼痛管理质量评价的方式 评价指标是衡量护理质量的重要标准。但以往的疼痛管理质量评价多凭借 经验和印象进行评价，与其他的护理质量评价存在交叉、重复，未能全面、系统 地反映疼痛管理的质量。而采用我们建立的疼痛护理质量指标，管理者在检查护 士疼痛护理做得怎样的同时，能及时测量与观察疼痛评估准确率、疼痛病情观察 准确率过程指标，也能测量疼痛干预有效率、护理记录合格率等终末质量指标，科学动态地反映疼痛护理质量管理的基础、过程与结果，实现了多角度全面评价 疼痛护理质量，起到了导向作用。
实施过程中发现，评价者进行评价的时机不同，会影响评价结果的正确判 断。例如，评价者在护士已完成患者疼痛评估时，运用个案追踪方法，询问患者 过去时间内护士进行疼痛评估的情况，容易造成主观判断。因此，建议进行过程 指标收集时，尽量采用现场抽查的方式获得数据，保持不同评价者评价结果的同 质性。另外，护士长进行现场管理时，抽查对象大多为低年资护士，造成结果偏 倚。经组织学习现场调查的方法与注意事项后，评价者做到了灵活运用现场调查 的方法。
4.2 疼痛护理质量指标实现了疼痛护理服务的标准化 护理工作状况直接影响着疼痛管理的质量，护士应具有丰富的疼痛相关知 识和积极的疼痛管理态度。有研究表明，相当一部分护士是在疼痛出现后才给予 被动的疼痛处理。一方面，反映护士的疼痛相关知识与态度不足，另一方面，也 反映疼痛管理质量评价不够系统、规范，对疼痛护理行为无约束与指引作用。我 们将5项质量指标纳入日常疼痛管理，紧紧围绕了疼痛护理工作内容，每一项指 标内容的详细说明即是疼痛护理的标准，起到了约束与指导护理评估、干预的作 用，使护士提供疼痛护理不是盲目的、自发的，有助于及时发现疼痛管理中存在 的偏差，也有助于护士纠正自身存在的偏差，实现疼痛护理服务的标准化。同时， 护士能将疼痛护理质量及时反馈给医疗组，为医生提供第一手临床资料，及时评 价疼痛治疗的效果。下一步，我们将根据各项指标内容的详细说明，制订集束化 综合护理方案，使疼痛护理质量得到更好的提高。
4.3 疼痛护理质量指标实现了定量反映持续质量改进的成效 美国疼痛协会提出，通过质量改进可以改善疼痛管理。护理质量的持续改 进作为护理管理的核心，疼痛护理持续质量改进需注重基于数据的质量改进过程。
本研究结果表明，疼痛护理质量指标能定量反映疼痛护理质量，另外，通过持续 监测，定期分析，能定量反映持续质量改进的成效。下一步，我们将根据1年来 监测的结果确定本单元的目标值，更好地评价疼痛护理质量。
5.建议 建立科学的护理质量评价体系，将医院标准与患者标准相结合，使评价标准更适应“以患者为中心”的管理模式，以进一步提高临床护理质量。本研究虽然 取得了一定的效果，但由于只限于骨科病房使用，且实施时间短，有一定的局限 性。今后需在进一步推广使用过程中，检验指标的灵敏度、适用性，以更好地提 高疼痛护理管理质量。
作者：黄天雯，陈晓玲，谭运娟，彭莉，刘巧梨，何翠环（510080广州市 中山大学附属第一医院骨科-显微外科 医学部）陈利芬，成守珍（护理部）