不同浓度氯己定口腔护理在ICU气管插管患者中的应用效果
不同浓度氯己定口腔护理在ICU气管插管患者中的应用效果 呼吸機相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指机械通气治疗 48 h后和停止机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺部感染，是重症医学监护 室（intensive care unit，ICU）常见的院内感染之一[1]，其可导致机械通气时间 延长，住院时间和费用增加，甚至发生死亡[2]。临床诊治意见认为多重在预防[3]。本实验通过研究不同浓度氯己定进行口腔护理预防VAP的发生和对预后的影响， 以期为预防和治疗VAP提供新思路。
1 资料与方法 1.1一般资料 选择2015年5月～2016年12月本院收治的ICU气管插管患者80例，年 龄为18～70岁。排除标准：基础病情凶险患者，预计48 h内死亡，或可撤机拔管， 或己发生肺炎的患者[4]。纳入标准：需要接受机械通气患者。根据氯己定溶液 溶度将患者分为A、B、C组，同时设置对照组。各组患者的年龄、性别、住院时 间差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准， 患者均知情同意。
1.2护理操作方法 采用负压式吸引牙刷和氯己定护理液按口腔护理规范进行[5-6]，q6h 进行1次口腔护理，两人配合操作。负压式吸引牙刷和牙膏擦洗完毕后[5]，A、B、 C组分别采用0.06%、0.12%和2%氯己定溶液进行口腔冲洗，边冲洗边吸引，直 至吸出液澄清为止。对照组则采用生理盐水冲洗。
1.3观察指标 1.3.1 口腔异味 采用数字分级法（NRS）进行评估[7]。由护士根据自 己感觉结合患者口腔情况圈出1个数字来评估，0分：无异味，1～3分：轻度异味， 4～6分：中度异味，7～10分：重度度异味。将每个患者的得分取平均值。0～3 分表示无明显口腔异味，4～10分则有口腔异味。
1.3.2 牙菌斑指数 按照Silness和Loe提出的方法进行检测并记分[8]， 每位研究对象的牙菌斑指数为全部牙菌斑指数总分的平均值。计分标准：0分为 龈缘附近无牙菌斑；
1分为龈缘区的牙面有薄的牙菌斑，但视诊不可见，用探针的侧面可刮出菌斑；
2分为龈缘或邻面可见中等量的牙菌斑；
3分为龈沟内或龈缘 区及邻面有大量软垢。评估时间为气管插管第1天第1次口腔护理前和第5天第2 次口腔护理后。
1.3.3 口腔菌落计数 于机械通气后第1、3、5天第2次口腔前及后2 h 取咽拭子标本送检[9]。
1.3.4 常规临床指标监测 包括每天体温（当天最高温度）、白细胞 （WBC）计数、降钙素原（PCT）等。
1.3.5 VAP相关观察指标 包括VAP发生率及发生时间、总死亡率、ICU 停留时间、住院时间及住院费用等。VAP诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会 制定的相关标准[10]。
1.3.6记录口腔护理不良事件 主要是口腔黏膜的情况，有无充血、水 肿、溃疡、伪膜、灼痛感等[11]。
1.4 统计学方法 数据采取SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差 （x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，口腔菌落计数比较 采用非参数Wilcoxon检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1各组口腔异味发生率和牙菌斑指数的比较 A、B、C组的口腔异味发生率依次为40%、30%、10%，均低于对照 组的65%（P0.05），且C组低于A组（P0.05）。各组间的第1次牙菌斑指数差异 无统计学意义（P0.05），A、B、C组的第2次牙菌斑指数均低于对照组（P0.05）， 且C组低于A组（P0.05）（表1）。
2.2各组口腔护理前后菌落计数的比较 护理前，A、B、C组与对照组的菌落计数比较差异均无统计学意义 （P0.05），护理后，A、B、C组的菌落计数均少于对照组，且C组少于A组（P0.05） （表2）。2.3各组体温、WBC计数、PCT水平的比较 C组的体温低于对照组，B、C组的WBC计数少于对照组，A、B、C 组的PCT水平均低于对照组，且C组低于A组（表3）。A、B、C组的VAP发生率、 死亡率均低于对照组，ICU停留时间、总住院时间短于对照组，A、B、C组的VAP 发生时间均短于对照组（P0.05）（表4）。
2.4各组总不良反应发生率的比较 C组的总不良反应发生率低于A、B组，对照组（P0.05）（表5）。
3讨论 随着机械通气在ICU的普遍應用，其并发症也普遍受到关注[12]，VAP 就是其中之一[13]。尽管现在对VAP的流行病学特征有了进一步的了解，但是 VAP 的高发病率，高死亡率和高医疗费用状况依然没有改观[14]，因此预防VAP 的发生就显得特别重要。有研究表明，胃肠道菌群向口咽部易位和口咽部菌群误 吸认定是VAP发生的主要原因[15-16]。诸多实验也认为口腔卫生状况的好坏与 VAP 的发生有直接关系[17]。口腔护理通过口咽部的清理可以减少分泌物淤积 和细菌寄生繁殖而有效预防VAP的发生[18]。美国疾病控制与预防中心（CDC） 在预防VAP的指南中也建议加强口腔卫生。氯己定溶液是一种广谱抗菌剂，在组 织上化学活性持续可达6 h，即使长期使用也有较低的耐药性[19]。业界虽然普遍 接受氯己定进行口腔护理是一种有效降低VAP发生的措施[20]，但国内目前暂无 设计严格的临床研究，其合适口腔护理浓度和频率目前不明确。
本研究结果显示，A、B、C组的口腔异味发生率均低于对照组（P0.05）， 说明氯己定作为口腔护理液的有效性，且C组低于A组，说明氯己定溶液浓度越 高对口腔的抑菌作用更明显；
结果还显示，A、B、C组的第2次牙菌斑指数均低 于对照组（P0.05），且C组低于A组，都支持前面提到的观点，表明氯己定溶液 对祛除和抑制口腔定植菌有重要作用，且研究范围内浓度越高越好。氯己定各组 与对照组的体温、白细胞计数和降钙素原水平差异均有统计学意义，这些指标对 于VAP的诊断和预防有重要作用，同时间接可以预测VAP发生率。本研究结果还 显示，氯己定各组在总死亡率、VAP发生时间、ICU停留时间、总住院时间和住 院费用方面均优于对照组，提示氯己定对VAP的发生和预后都有积极的促进和改 善作用。本研究结果中，在口腔护理不良事件上，高浓度氯己定的C组的口腔黏 膜不良情况最多，明显多于低浓度组和对照组，因此，氯己定作为一种消毒剂，长期使用较高浓度会相应增加黏膜不良反应，在临床使用过程中还需结合患者的 病情，选择合适浓度的氯己定。
综上所述，不同浓度氯己定溶液进行口腔护理可以有效降低VAP发生率、 改善VAP相关预后不良情况，但需注意的是一定要结合患者的病情选择使用合适 浓度的氯己定。