医学人文教育考核评价方式_医学人文教育

医学人文教育考核评价方式

医学人文教育考核评价方式摘要：通过对美国医学人文教育的发展现状及特点进行归纳总结，从四个方面深入剖析：全球医学模式变革引导下的医学人文教育新理念及专业性和人文性高度结合的培养目标；
具有系统性、序贯性和类型多样化的医学人文课程设置；
并以有效的医学人文教学方式实施教学，注重实践性和参与性；
以及多样化的医学人文教学综合性考核评价方式，意图借鉴美国先进医学人文教育经验，引发对我国医学人文教育现状的反思，从而推动我国医学人文教育改革。

关键词：现代医学模式；
美国医学人文教育；
反思２０世纪７０年代，美国罗切斯特大学教授恩格尔首次提出医学发展应从传统的生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变，强调人的健康是由生物、心理、社会三方面因素共同决定的，医学的研究对象是作为社会化产物的人，医生必须要全面整体地了解患者，了解社会。在现代医学模式的背景下，世界医学教育联合会在２１世纪初制定了相应的国际医学教育标准，从知识目标、技能目标和职业价值观念三个方面突出体现了医学教育中人文素质培养和医学社会性的重要地位。不仅如此，全球医学教育最基本要求（ＧＭＥＲ）中也将职业价值、态度、行为和伦理作为医学生必须达到的七大最基本要求之一，必须正确认识医师职业道德规范和伦理原则以指导医疗实践行为。因此，高等医学教育应注重专业性和人文性的融合，呼唤医学人文精神，更新人文教育理念，促进现代医学教育的全面发展。美国是全球最早意识到医学人文教育重要性的国家之一，且２０世纪７０年代以来，通过不断地进行教学改革，美国各大医学院把医学人文教育落到了实处，真正起到了提高医学生人文素养的作用，推动了医学教育的发展，而不是仅仅浮于形式上的某些医学人文课程的开设，其中的经验值得我国高等医学院校借鉴。

１美国医学人文教育理念及培养目标医学模式的变革引导着医学教育理念的不断更新和发展，而新教育理念指导的医学教育是落实新的医学变革的必经之路。面向２１世纪的现代医学教育理念除了培养具备精湛的专业知识技能的高层次医学人才服务社会，更多地强调医学与人文的融合。美国医学教育理念主要以岗位胜任力为导向，着重强调医学生的职业精神和从医行为，致力于培养 “有教养的”医生。人文教育是美国医学教育中极其重要的一部分，其主要目的是增强医生专业操守，提高沟通能力和谈话技巧，对患者更富有同情心，对文化差异更能包容与理解，且能提高从医者的幸福指数，提高自我心理与情绪调整能力。美国各大医学院无一例外地都很重视专业性和人文性高度结合的培养目标：约翰霍普金斯大学医学院鼓励学生在一个包含了社会、文化、心理和环境等多维变量的综合系统的基础上探索与患者的健康状况相关的生物学特性；
耶鲁大学医学院的教育目标是培养出对医学艺术有高超技能，并对患者富有同情心的行医者；
波士顿大学七年制医学教育项目着力于培养文理兼修，同时具备宽厚的医学人文思想素养和精湛的专业知识技能的高层次人才，做到名副其实的“学贯文医”［１］。以哈佛大学医学院的人文社会科学课程和专业训练中的医学人文教育为例，其总体培养目标是要求学生能够理解并运用医学的人性和社会性，既能设身处地地为病人着想，根据病患的背景、经历，结合所有的信息提出合理的诊治方法，还要能够从全球视角认识医学和健康问题的未来发展趋势，并清楚地把握医学与其它学科之间的关系，获得对职业的认同感和责任感［２］。上述先进的医学人文教育理念正确地反映了医学教育的本质和时代特征，科学地指明了美国医学教育的前进方向。

２美国医学人文课程设置特点从２０世纪７０年代起，美国许多大学医学院开设了医学人文课程，到１９９５年几乎所有医学院都开设了人文课程。美国医学院校人文课程设置具有以下特点：医学人文课程具有系统性和序贯性；
课程类型多样化，学科间相互渗透；
注重实用性，全方面培养医学生的职业能力。哈佛医学院自１９８８年开始实施的“新途径（ＮｅｗＰａｔｈｗａｙ）”课程改革，人文社会科学课程占总学时的２８％以上，并根据其研讨主题的差异分为两类：一类课程针对个体与家庭，充分体现医学的人性。如医学伦理与职业道德、照顾临终病人课程等，特别值得一提的是“病人与医生”系列课程，强调学生从第一学年开始就接触患者，以培养临床诊断能力和医患沟通技巧，且此课程跨度三年，从基础医学阶段教育一直延续到临床实习。另一类人文课程针对人类群体、环境与社会，体现了医学的社会性。如医疗保健政策、社会医学与全球卫生、临床流行病学与人口健康等课程，由此可见，其医学人文课程的系统性、全面性和实用性。随着现代医学实践的不断发展以及对“新途径”课程改革的反馈总结，哈佛医学院在２０１５年８月提出了新一轮教学改革，更加重视医学人文教育，人文课程不再仅仅设置在基础医学教育阶段，而是贯穿整个医学教育过程，且改革中突出医学生的领导力培养，要求第四学年实习医生带教低年级实习生，开展 “学－用－教”模式，对医学生独立性，果断处事，主动学习的能力培养有很大意义。除此之外，医学人文选修课是医学人文课程体系的重要补充，哈佛医学院的近２８０门选修课中，医学人文选修课占课程总数的近２０％，包括与医学哲学、医学伦理学、人类学、医患关系学、卫生保健管理、医学与行为科学、医学语言学、文学与医学、社会医学等相关的１６大类５０多门，涵盖面如此之广，值得借鉴［３］。

约翰霍普金斯大学医学院于２００９年开始实施的新型课程体系“从基因到社会”分为两大整体性课程主题，其中一类就是社会与行为类，包括疼痛、患者安全、职业精神、流行病学、营养学、传播与沟通、文化竞争力、公共卫生、临床推理、人类发展等［４］。学生进入医学院的最初４个月要学习三门基础课程：从“医学科学基础（ＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｓｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳＦＭ）”开始，此门课程除讲授最新水平的基础科学之外，还纳入了社会医学和医学人文的内容，使学生们了解社会、文化、环境因素对于生物过程的深远影响。“临床基础（ＣｌｉｎｉｃａｌＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｓ，ＣＦ）”课程中学生开始学习交流技巧，接收体格检查培训。“公共卫生基础（Ｆｏｕｎ－ｄａｔｉｏｎｓｉｎＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈ，ＦＰＨ）”课程中，学生将开始接触一系列行为科学和社会科学课程，初期侧重于医学伦理、公共卫生及全球卫生的基本原则。在完成了以上三门基础课程后，学生将开始专门学习为期１５个月的ＧＴＳ课程［５］，以器官系统为基础，每一部分都涉及影响人类健康的社会和文化因素。之后的临场见习阶段中，每位学生必须选择一项“慢性病高级见习”，旨在不仅关注单个病人的临床问题，更广泛地聚焦于社会和经济层面。其它医学院校也有特色的交叉型医学人文课程值得学习和借鉴，如纽约大学医学院向一、二年级学生开设的“医生、病人和社会（ＰＰＳ）”，实质性内容包括伦理学、沟通技巧、行为医学、预防医学、文化多样性、卫生政策、慢性病和疼痛处理以及家庭暴力等方面［６］；

密歇根大学医学院开设的“ｔｈｅｆａｍｉｌｙｃｅｎｔｅｒｅｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ＦＣＥ”课程贯穿前两个学年，通过将学生带到慢性疾病患者的家中，让学生通过与患者及家属的接触，从另一个角度体会疾病对患者和家庭的影响，体会医生与患者的关系，体会医学的真谛。

３美国医学人文教学方式完善的医学人文课程体系充分体现了医学教育对生物－心理－社会现代医学模式的深刻理解，但这并不足以实现医学人文教育的目标，以有效的方式进行教学是目标达成的另一项关键。注重实践性和参与性是美国医学人文教学方式的两大突出特点。与传统的“重理论，轻行为”的教学方式不同，美医学人文教育采取ＰＢＬ（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ），ＣＢＬ（Ｃａｓｅ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ）和ＴＢＬ（Ｔｅａｍ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ）的教学，取代了原来的ＬＢＬ（Ｌｅｃｔｕｒｅ－ｂａｓｅｄＬｅａｒｎｉｎｇ），针对现实问题进行教学，除了部分讲座，多数是以小组讨论，案例分析，研讨会的形式进行。在小组讨论中，学生以小组为单位，共同讨论提出解决问题的思路或分享各自对相关话题的看法，以此培养学生的批判性思维能力，解决问题的能力和正确的职业态度。学生的主观能动性得以充分调动，使学生成为课堂主角，教师扮演的角色只是把握课堂方向，布置课堂人文和总结话题。同时美国各大医学院校都强调早期接触病人，在医学院第一学年就让学生接触患者，与患者交谈，这有助于在实践中培养学生理解、帮助病人的理念，培养医德，与此同时，还能培养医患沟通技巧和临床诊断能力。约翰霍普金斯大学的“从基因到社会”新课程要求学生一开始就接触病人，第一学年就开始临床基础医学课程的学习，取代以往学生在讲授中的被动学习，增加了主动学习的权重。新课程方案执行的成功与否就需要有主观能动性的学生的配合，还有赖于以团队为基础的学习模式ＴＢＬ、小组讨论、小组报告、模拟训练等教学方法的综合运用。哈佛医学院的“病人与医生”课程中，医学生从一年级起开始临床接触患者，让学生理解患者的患病经历以及从不同角度思考医患关系，学习如何运用沟通技巧与患者建立良好的医患关系，每周学生与教师都有两小时以小组形式开展患者访谈或专题讨论，到了第二学年，“病人与医生”课程的教学活动除了授课示范和小组讨论，还加入了床边教学，教学场地也从学校改到了哈佛医学院的各附属临床医院中进行。密歇根大学医学院开设的关于培养医患沟通能力的ＦＣＥ课程中，医学生两个人一组，两年中追访同一个慢性病患者，到患者家中和患者及家属交谈，并陪同患者去门诊就诊，每次访谈都有一个明确的主题，家访后８～１０个学生组成讨论小组，互相分享家访中的收获和感想，体会如何以患者为中心，从患者的角度考虑问题。

在亲身接触患者、小组讨论及研讨会之余，学生还会通过阅读关于相关话题的文学作品来补充感受。例如，纽约大学医学院开设的ＰＰＳ课程中，医学生在“病人陈述”单元讨论的话题有：病人陈述、慢性病的影响、伤残的处理、疼痛以及赔偿制度对医疗的影响，指定的阅读材料包括ＪｅｒｏｍｅＧｒｏｏｐｍａｎ的《最后的买卖》和ＪｅｒｏｍｅＬｏｗｅｎｓｔｅｉｎ的《生命的指征》等；
在“医学的文化多样性”单元中，学生会阅读和讨论ＡｎｎｅＦａｄｉｍａｎ创作的《心灵感染到你和你的失败》，分析文化能力的重要性及其核心成分。为提倡和鼓励医学生的批判性思考能力，许多医学院校还开展了戏剧表演课程、绘画课程、雕塑课程、艺术考察课程等。密歇根大学医学院就为还没进入临床实习的学生针对医患沟通主题设计了戏剧表演课程，学生先观看由专业演员表演的３０分钟话剧，主要讲述一个癌症患者从得知诊断到临终的过程，演出后演员、导演、教师和学生一起分享自己的感受，然后学生和演员一起参与简单场景表演。

通过播放和表演医学题材戏剧，让学生参与讨论、情景模拟、角色扮演，有利于学生在临床中理解患者，遇见类似场景可选择更人性化的方式判断问题进行诊疗，且通过朗诵其中台词有利于提高和改善学生的沟通技巧与措辞。耶鲁大学通过绘画课程让学生作画，阐述作品带给人的感受，加强医学生的观察能力，通过视觉联想更仔细地观察患者［７］。西北大学芬堡医学院的雕塑课程和艺术考察（每周参观芝加哥博物馆的艺术展）以及观看芝加哥莎士比亚剧院每年的献礼演等，培养了学生的观察能力，提高了学生对医学道德和社会问题的综合推理能力［８］。

４美国医学人文教学考核评价方式由于美国医学人文教育大多是采取医学与人文科学相互渗透的整合型教学实践，所以无法单纯讨论医学人文教学方面的考核评价方式，基本上都是综合性考核。多样化的教学方式需要多样化及有效的考核方式和评价方法，美国的医学教育考核方式非常多样化，常见的有专题小组中的表现、书面作业、论文、期末考试、教师的综合评估等，另外还包括临床资料的陈述（口头和书面）、体格检查的表现、临床问题解决能力等等，同时也包括科研成果、社会活动、合作精神等新型方法。以ＵＩＣ（伊利诺伊大学芝加哥校区）最具特色的整合型医学人文综合课程ＥＣＭ（ＥｓｓｅｎｔｉａｌｓｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ）为例［９］，学生课业评价方式多种多样，有学生自我评价、导师评价、教学活动参与，也有书面作业和临床标准化病人考试等，且每项教学内容都有对应的评价内容和评价形式，评价内容主要有责任感与职业精神、学习的主动性与课前准备、沟通能力、查体技能、资料收集整理和汇报能力等，讲座与小组学习的评价方式有小组学习终结性评价表、团队汇报评价表和小组学习中期自我评价表，医院实习的评价方式有临床表现与职业行为评价表和医院学习自我评价表，病人服务入门方面的评价方式有中期评价表和总结性评价表以及沟通与人际能力自我评价表，由此可以看出，ＥＣＭ课程较多使用标准化检核表和自我评价表进行课业评估。值得注意的是，美国不少重点医学院校并不刻意在乎学生考试成绩的高与低或答案的对与错，反而更在乎学生的成长过程以及学生在学校学习期间自身的心得和收获。如哈佛大学医学院、约翰霍普金斯大学医学院、ＵＣＬＡ等在对待一二学年的基础学科时均以“通过”或“不通过”评价，多数课程采取等级评价方式，学院也会适时向学生反馈其学习效果的评价情况，目的在于肯定和鼓励，并提出进一步的规划和希望［１０］。

耶鲁大学医学院不计上课出勤率，考试可选择，可匿名；
西北大学芬堡医学院所有的临床前期课程的成绩均为“及格” 或“不及格”，一二年级学生的医学人文学课程成绩的评定以学生准备、讨论参与情况和论文情况为根据，教师还会给每个学生作出描述性评语，有时还有文字修改建议。

５结语与启示综上所述，美国医学人文教育经过几十年的发展改革，已逐渐走向成熟完善之路，不难看出其系统性和实践性。美国各大医学院校在教育改革的路上都采取了现代医学模式变革带来的新的医学教育理念，在此基础上提出了现代医学生的培养目标，通过收集多方数据、制定新的课程设置计划、实施有效教学、全方面的教学评估、动态的总结把这些培养目标真正落到了实处，取得了成效，其中每一个环节都能找到值得我们学习的亮点。回顾我国医学人文教育现状，结合《中国本科医学教育标准》，我国各大医学院校是否遵循了现代医学模式变革带来的新的医学教育理念？这些新的理念是否引起了师生的足够重视？师生对其内涵有无真正深刻理解？只有从观念上真正改变才能迈出改革的第一步。许多医学院校针对新的培养目标进行课程体系改革时，是否根据本校实际情况收集多方数据综合考虑多方因素后制定计划？为什么会出现学科与培养脱节，教与学脱节的问题？课业评价体系虽然采取了过程性评价和终结性评价相结合的方式，但还有很大的完善空间，是否应该根据教学方式的多样化考虑多种综合因素评价？是否需要把学生相互评价和自我评价等方式涵盖在内？通过对美国医学人文教育的探析，这些问题的答案能从中得到启示，并值得我们不断反思与改进，从而推动我国医学人文教育改革。

参考文献：
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９０－９６．［５］黄睿彦．约翰•霍普金斯大学医学课程设置分析［Ｊ］．医学与哲学，２０１７（４Ａ）：６０－６５．［６］申逸彬．纽约大学医学院的医学人文学科课程［Ｊ］．复旦教育论坛，２００４（４）：８６－８９［７］周国平．耶鲁大学医学院的教育特点及其启示［Ｊ］．南京医科大学学报（社会科学版），２００５（２）：
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