手足口病并发神经源性肺水肿患儿的机械通气治
手足口病并发神经源性肺水肿患儿的机械通气治 手足口病并发神经源性肺水肿患儿的机械通气治疗与护理 【关键词】 手足口病;肺水肿;通气机，机械;儿童;护理 手足口病(hfmd)是一种儿童传染病，可发生于一年四季，以夏秋季多见。本病多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡， 个别患儿可引起心肌炎、肺水肿、病毒性脑炎等致命性并发症[1]。主要病原为 柯萨奇病毒16型(ca16)和肠道病毒71型(ev71)。但近年来ev71引起的神经源性肺水 肿(npe)令人关注。我院儿科picu救治了重症ev71感染并发npe的患儿16例，进行 了有效地护理，均取得了良好的效果，报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 我院儿科picu自2009年7至9月共收治重症ev71感染并 发npe患儿16例，其中男9例，女7例;年龄6个月～2岁，其中1岁12例, 1～2岁4例。
均有不同程度发热(38.5～40.8 ℃)、突发心率增快、呼吸急促或不规则、口唇发 绀、面色苍白或发绀，病程1～3 d。精神萎靡10例,昏迷6例,口吐白色或粉红色泡 沫痰3例。气管插管后吸出白色或粉红色泡沫痰13例，双肺均可闻及湿性啰音, 胸片示肺纹理增粗模糊，片状渗出阴影,血气分析均有不同程度的氧分压降低和 二氧化碳分压升高。均无过速、过量输液史,无心、肺、肾等疾病病史，符合npe 诊断标准[2]。
1.2 救治措施 1.2.1 常规治疗：快速交替应用甘露醇和速尿以降低颅内压;合理应用 甲基强的松龙及丙种球蛋白冲击治疗;选择性应用血管活性剂,如多巴胺等;有效 的抗生素防治肺部感染;控制体温,减少氧耗,保护脑细胞等。wwW.133229.cOm 1.2.2 机械通气治疗：①立即建立人工气道,其中经口气管插管14例,经 鼻气管插管2例;
②人工机械通气,机械通气前15例患儿静脉用咪唑安定,1例患儿 应用吗啡,同时使用简易人工呼吸器进行人工通气,作上机前准备。均使用纽邦e360 呼吸机;
③机械通气设置: 11例应用同步间歇指令通气 (simv)或simv+压力支持 (psv), 5例应用定容限压控制性通气模式，气道峰压(pip)14～25 cm h2o,潮气量8 ～10 ml/kg,呼吸频率25～45次/min,吸呼比为1.0∶1～1.0∶1.5,吸入氧浓度40%～90%,呼吸未正压通气(peep) 8～14 cm h2o;
④脱机: 11例病愈患儿在肺水肿控制， 血气分析正常，意识清晰，自主呼吸恢复，原发病及并发症得到控制后脱机成功， 脱机方式为由同步间歇指令通气 (simv)+压力支持(psv)过渡至psv,再过渡至peep, 然后脱机。呼吸机使用时间3～7 d;
⑤拔管:脱机后带管观察30 min～2 h,脱机时各 项指标仍保持稳定时进行拔管。
1.3 护理 1.3.1 加强护理监测,早期发现npe与处理：npe是一组继发性以急性呼 吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征,发病急骤,进展迅速。一旦发生抢救成 功率低,因此,护理人员必须时刻提高对本病的认识,对重症手足口病患儿,从急诊 入院开始,即切实做好呼吸道管理,保持通畅,加强责任心,严密观察患者生命体征、 神志及瞳孔变化,如出现：①不明原因的突发呼吸困难;②用一般吸氧方法不能纠 正的低氧血症;③双肺可闻及干、湿啰音,可伴有血压升高和心率增快;④无心、肺 原发疾病及过速、过量输液史等以上npe临床征象时及早报告医生,以便早期诊断 和处理。救治npe的关键是提高认识,早期发现,早期使用机械通气[3]。
1.3.2 做好基础护理：①体位管理:抬高床头15°～30°,以利于静脉回流, 减轻肺水肿压。口腔护理2～3次/d,减少口腔细菌定植。做好留置胃管和导尿管的 护理,禁止按压膀胱和腹部,以免反射性引起颅内压增高,加重脑水肿。②输液管理: 根据患者的生命体征、尿量及颅内压决定补液量,记录24 h出入量,定时监测尿比 重、尿钠, 监测中心静脉压，监测血生化等。③预防感染:保持室内空气流通,及 时空气消毒,严格无菌操作,正确及时吸痰,合理使用抗生素。
1.3.3 机械通气的护理 1.3.3.1 气管插管的护理：用医用胶布稳妥固定导管,防止导管移位或 脱出。准确记录气管插管的深度及导管的刻度。注意观察双侧胸廓运动是否对称, 双肺野和腋下听诊呼吸音是否相同,胃部是否有气过水声,以正确判断导管的位置, 及时发现异常情况,及时处理。
1.3.3.2 气道湿化护理：启动呼吸机蒸气湿化装置,湿化液选用无菌注 射用水,温度调节到32～36℃。痰液粘稠者可用0.45%的氯化钠溶液0. 5～1 ml/次， 每2小时1次，气管内滴入或根据医嘱给予雾化吸入。保持病室温度适宜、湿度50% ～60%。1.3.3.3 适时按需吸痰：采用peep治疗的患儿,当病情严重时,即使短时 间的撤离机械通气也可引起肺出血反复及严重的低氧血症,吸痰时尽量不断开呼 吸机[4]。可使用密闭的连续吸痰管吸痰,每次不超过15 s;吸痰可以有效地清除呼 吸道分泌物,保持呼吸道通畅,但吸痰过于频繁又可导致不必要的气道粘膜损伤, 加重低氧血症,引起患儿不适。所以应根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度 突然下降、气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰。机械通气最主要的 并发症为呼吸机相关性肺炎(vap),而vap又能加重缺氧和呼吸功能障碍,使机械通 气时间延长,严重影响患者预后[5，6]。
2 结果 11例患儿治愈出院,机械通气时间3～7 d;
2例因入院时已出现严重肺 水肿、肺出血,呼吸、循环衰竭,于上呼吸机1～6 h后抢救无效死亡，3例患儿肺水 肿在上呼吸机治疗5～7 d后已消退，但因自主呼吸未恢复继续机械通气治疗。
3 讨论 手足口病是一种肠道病毒感染性疾病,主要病原为ca16和ev71, 不同 的亚型感染后临床症状不完全相同,从无症状的隐性感染,普通手足口病和咽峡炎 等轻症病例,到病毒侵犯中枢神经系统引起npe和呼吸衰竭等重症患儿,甚至死亡。
npe是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性 肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”。病情严重者可表现为肺出血[2]。
一般认为是由于脑干脑炎和全身炎症反应所致。通过对本组患儿的救治与护理, 我们体会到: ev71感染不仅引起口腔粘膜溃疡性疱疹和四肢末端水泡样皮疹等特 征性hfmd的表现,而且还可以引起严重的中枢神经系统并发症,由于npe神经系统 表现与原发病密切相关,临床一旦出现肺水肿和中枢神经系统危重情况,应高度重 视,肺水肿常为病情轻重的重要标志,故早期干预和治疗能挽救患儿生命。在儿科 要提高重症hfmd并发神经源性肺水肿的抢救成功率,必须提高医护人员对儿童 npe发病机制与临床症状和体征的认识,护士应密切观察患儿的病情变化协助医 生早期诊断并实施准确有效的治疗、护理措施。