妇科PBL教学与医学人文培养相结合
妇科PBL教学与医学人文培养相结合 ＰＢＬ（ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎ ｇ）教学作为国际上较流行的教学方法，目前已在全球超过 １，７００家医学院校广泛开展，不少欧美院校已经将ＰＢ Ｌ教学完全取代了传统的教学模式。近年来在我国许多医学 院校也相继开展ＰＢＬ教学并取得一定效果。但是与此同时， 该教学模式中有越来越多的环节并不尽如人意，医学人文理 念的培养薄弱甚至缺失就是其中之一，而且在国内外医学院 校中均普遍存在，急需我们改进传统的ＰＢＬ教学模式［１ －２］。“医学人文学”这一概念虽然很早便引入我国，但 其在实际发展和实践过程中还存在许多缺憾，没能充分发挥 它在医学发展中“规范与引领”的作用。而与此同时，“科 技万能”、“技术至善”主义的张扬却使当今医学出现了非 人性化的倾向。“医学异化，人文缺失”，带给人们的不一 定是健康幸福，而是不一定有效的“新药”、不一定必要的 手术和一定昂贵的医疗费用。正如北京大学医学史研究中心 张大庆教授在《制约我国医学人文学科发展原因的探究》中 所说的：“具有讽刺意味的是，医学在２０世纪已经取得了 辉煌的成就，但现在对医学失望和怀疑的气氛却更浓”。这 正是对医学人文学没能及时地解决医学发展过程中出现的 问题而产生的后果的写照，这也正表明了加强医学人文学建 设的现实必要性。将其融入目前较为主流的ＰＢＬ教学模式， 进行适当的尝试和探索，便是我们为医学人文的发展迈出的坚实的重要一步［３］。在妇产科学临床诊疗过程中经常会遇到彻底治疗疾病 与患者术后生命质量（如妊娠能力）相矛盾，或者治疗效果 与风险并存导致医生无法果断治疗的情况，此时，可以引导 学生从医学伦理及人文关爱角度出发，讨论临床医疗决策中 如何权衡上述问题。例如，对于早期宫颈癌患者，是应该为 了减少复发率以及复发导致的医患矛盾，为每一位患者均进 行传统根治术，还是应该考虑患者术后的生存质量甚至是生 育要求，而制定个性化的治疗方案，例如进行保留生育功能 的改良根治术呢？又例如，在卵巢交界性肿瘤术后，基于目 前循证医学证据尚不充分的背景下，是应该为了降低患者的 术后复发率，避免可能引起的医疗纠纷，而为每一位患者都 进行数次预防性的化疗，还是应该考虑化疗给患者带来的生 理、心理、经济上带来的痛苦，为患者制定个性化的术后治 疗方案呢？学生通过激烈的讨论后发现，在如今医疗模式由 生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转变后，医学人 文在医疗决策中起着越来越重要的作用，甚至左右了最终的 治疗方案。而这一点，适用于所有临床科室，而不仅仅是妇 产科。在制定治疗方案的环节中，很多患者面对琳琅满目、 价格悬殊的不同药物（或医用器材）不知所措，可以引导学 生针对这一问题展开讨论。
在现实的医疗过程中，不少医生始终认为最贵的、进口 的药物才是对患者来说最好的、最负责任的选择。但就我国现有国情看来，大多数患者及其家庭并不能够承受这一“最 好”的方案，而且事实上大部分患者也没有必要使用最贵的 治疗方案。是否能够合理地为患者选择最合适的治疗方案， 完全取决于你是否怀揣着一颗医者仁爱的心，要让学生懂得， 永远没有“最好”的治疗方案，而只有“最合适”的治疗方 案。而这一理念，不仅仅适用于妇产科，而是适用于几乎所 有的临床医学学科。住院治疗完成后，其实很多疾病还需要 长时间的随访和后续治疗，而出院前的宣教便是随访和后续 治疗的第一步，因此至关重要。但在很多医院，这一点做得 并不尽如人意，不少妇科医生仅仅注重手术的完美，而忽略 了术后宣教和随访的重要性。正由于此，很多医学生在见习、 实习期间未能受到这方面的训练，以致于在随后的从医工作 中也对此忽视，从这一点看来，无疑是医学人文的一种倒退。
鉴于此，在ＰＢＬ教学中，我们常常引导学生结合场景模拟 对患者的宣教，甚至由教师扮演患者或其家属，提出各种各 样刁钻的问题，使这一场景更加逼真。通过这一训练，要让 学生明白，宣教远不止是“门诊随访，不适就诊”八个字那 么简单，而是应该因人而异，为每一位患者制定科学的、个 性化的随访方案，如此才能体现出医生是在“用心”为病患 着想。在妇产科学ＰＢＬ教学当中，无论在“产后出血”， 抑或是“羊水栓塞”等产科案例中，经常会遇到学生就孕妇 的分娩方式展开讨论。的确，现在“剖宫产”已经从一个医 疗问题上升为社会问题和热点，我们经常以此为切入点，引导学生从分娩方式的选择当中体会和学习医学人文精神。众 所周知，中国的剖宫产率长年高居世界首位，其中有很大一 部分产妇并不具备明确的医学指征，而是主动、坚决地要求 剖宫产。究其原因，有两点占了绝大多数：一是怕痛，分娩 过程中经历的十几小时甚至几十小时的阵痛，这是常人难以 想象的；
二是孤独感和恐惧感，孤身一人在产房里呆上几十 个小时，又不具备专业知识，这种孤独和无助让不少产妇早 早就打了退堂鼓。
在ＰＢＬ教学中，医学生就这一问题展开了激烈的讨论， 大家一致认为，完全可以通过将人文关怀理念渗透到产妇分 娩过程中来解决这一棘手的、困扰我们多年的难题：首先， 可以通过广泛开展无痛分娩来大大缓解产妇分娩过程中的 剧烈阵痛，减轻她们由此产生的恐惧感，尽量不要让“疼痛” 成为孕妇们选择阴道分娩的绊脚石。其次，大力推广陪伴分 娩、导乐分娩等多种形式来减轻产妇的孤独感和恐惧感。通 过助产士提供一对一的服务，进行舒适的抚摸，热情的支持， 密切的产程跟踪，及时发现问题予以纠正，解释每一阶段发 生的情况，鼓励产妇取得的良好进展，使整个产程在无焦虑、 无恐惧，充满热情、关怀和鼓励的氛围中进行，这就是“导 乐”式陪伴分娩。孩子出生后，导乐还要对新妈妈进行产后 伤口修补、母乳喂养和科学育儿等专业指导。导乐的出现无 疑是医学人文精神在产科学中的良好体现，也必将是今后倡 导阴道分娩、减低剖宫产率的利器。此外，目前国内大多数医院的产房中，对产妇的隐私保护还有所欠缺，同时，环境、 氛围较易让人产生紧张情绪。不少学生提出，“家庭式待产 房”才是最人性化的设计，也将是今后的趋势：在布置温馨 的产房中，伴随着悠扬的背景音乐，正在待产的准妈妈神情 安然，全然没有撕心裂肺般生孩子的场景，一边是丈夫陪伴 左右，一边是导乐护士安慰鼓励。虽然就我国目前的国情来 看，全面推广这一模式尚存在难度，但不可否认，如此人文 化的待产、分娩环境，确实是治疗目前剖腹产率高居不下的 一剂良药。
２反馈 通过近两年将医学人文学融入妇产科ＰＢＬ教学的尝 试和反馈来看，效果还是得到医学院、教师以及学生的多方 肯定的。我们通过简单的调查问卷统计了近两年参与仁济医 学院临床ＰＢＬ教学妇产科部分的反馈情况，其中教师７人， 学生７２人，所有教师和９０．３％（６５／７２）的学生 都认为这一尝试是有意义的，而６８．１％（４９／７２） 的学生认为通过这种教学方式确实提高了自己的人文素养 和医患沟通能力，在临床工作中更加注重对患者的尊重。
３思考和建议 ３．１重视临床细节培养从上述内容不难发现，在开展 妇产科ＰＢＬ教学的过程中，其实每一个环节都贯穿着医学 人文理念，就如同在临床工作中，医学人文也恰恰体 现在每一个诊疗细节当中，有时，一个微笑、一句问候、一份关爱就能够拉近医患之间的距离，而不应仅仅将医学人 文停留在理论上，纸上谈兵。３．２重视ＰＢＬ教师示范作 用在ＰＢＬ教学中，虽然教师仅仅起到引导的作用，但在他 （她）的些许言行中，学生还是能够捕捉到人格魅力和人文 精神的所在。有医学教授曾指出，医学人文素养不是“教” 会的，而是“养”成的，而在这一过程中，教师的言传身教 是不可或缺的。
３．３重视ＰＢＬ教学中医患沟通能力的培养医患沟通 也是医学人文教育的关键一环和重要体现，但是目前ＰＢＬ 教学在这一方面的培养略显薄弱，因此，建议在教学中增加 对医患沟通能力的培养，可以通过设置不同的模拟场景，由 具有临床经验的教师扮演患方，并提出各种刁钻的问题甚至 看似无理的各种要求，教师将对学生应对的表现给予点评和 指导，使学生在“实践”中成长。
３．４建议从教学改革入手加强医学人文课程体系建设 在目前的医学教育当中，医学人文虽时常被挂在嘴边，但翻 看一下不同学制、各种版本的医学大纲，却极少看得到医学 人文学课程的踪影，这不能不说是医学教育的一大退步。让 人欣慰的是，越来越多的医学院校意识到了这一点，相继设 立了医学人文学院、医学人文研究院等部门，增设了“医学 人文学”这一选修课程，但这离全面普及医学人文教育尚有 较大距离。建议由教育部与卫生部牵头，将与医学教育密切 相关的医学哲学等课程纳入医学人文类课程体系，规定各医学院校应开设的必修课，并明确相应学分；
在教材建设方面， 组织全国知名专家、学者编写一批适应医学人文教育需要的 权威教材；
在教学方法上，鼓励各高等院校探索医学人文教 学规律，学习借鉴世界先进的教学方法，引导学生在探讨、 交流中自我构建知识体系，加强学生关爱病人、敬畏生命的 价值观念；
在考核制度上，加入医学人文模块，对医学院校 和医学生均进行具有可操作性的相关考核，甚至可实行一票 否决制，以保证其得以实施［４］。
３．５建议从教学内容方面着手，改变医学人文教育教 条化的弊病在医学人文理念培养的过程中应注重理论联系 实际，关注各种与医学发展、与医疗卫生事业发展有关的社 会问题，使医学人文教育的内容既脚踏实地，又有前瞻创新， 既要探索研究，又要解决现实问题，努力克服过去医学人文 教育内容教条化和意识形态化的弊病。对于这一点，国外知 名医学院校早已为我们提供了成功经验。例如，哈佛医学院 的“生物科学技术的社会学研究”讨论新的生物技术的发展 及其应用于临床实践有关的社会、伦理和临床问题，甚至直 接从最近学术期刊刊登的有关资料中挑选出来编成教材供 学生学习讨论。针对现实问题是美国医学人文社会科学教学 的特点，也是其成功之处［５］。
３．６建议从政策层面加强医学人文师资培训实施医学 人文教育，关键要有一支数量足、素质高的教师队伍，而在 近两年将医学人文融入ＰＢＬ教学的实践当中，我们发现授课教师自身的人文素养也参差不齐，究其原因，未能进行规 范化的医学人文师资培训是根本原因。需要说明的是，该培 训的对象并不仅仅是ＰＢＬ教师，而应是所有医学教师。在 师资培训过程中，可以在自身建设同时面向社会，聘请一批 有社会影响、学有建树、具有丰富实践经验的知名专家和专 业人士开设医学人文讲座，以活跃学术氛围，培育人文精 神；
要坚持培养与引进并重的方针，一方面加强对现有人文 学科教师队伍的培养，另一方面根据学科建设需要，有针对 性地引进该领域的专家；
加强对人文学科教学的量化考核， 加大督查力度，吸引临床教学教师参与人文课程的教学。与 此同时，建议由教育部在评估的基础上，建立一批医学人文 教育师资培训和专业认证的教育基地，建立和完善医学人文 教育师资队伍培训制度，由财政部设立专项建设资金用于医 学人文教育师资培训，以实现医学人文教育师资队伍培训的 专业化［４］。