以执业助理医师考试为导向的诊断学和内科学教学的问题
以执业助理医师考试为导向的诊断学和内科学教学的问题 为了解决边远贫困地区乡镇卫生院及村卫生室卫生 技术人员严重不足的问题，《中等职业学校专业目录（2010 年修订）》增加了可以参加执业助理医师（乡村）资格考试 的农村医学专业。农村医学专业毕业生只有通过执业助理医 师考试，获得执业助理医师资格并注册后，才能在卫计委有 关文件规定的乡镇卫生院和诊所行医及开展卫生保健工作。中职学生普遍文化基础较差，素质参差不齐，农村医学专业 将来参加执业助理医师资格考试通过率可能较低。笔者通过 对历年中职学校学生参加执业助理医师资格考试的题目及 通过率情况进行深入分析，发现考生考试通过率低的原因， 因而在诊断学与内科学教学中进行改革探索，力求提高中职 学校农村医学专业学生的理论及技能操作水平，以便让他们 毕业后能顺利通过执业助理医师资格考试，胜任诊疗和卫生 保健工作。
一、历年执业助理医师考题题型、内容、比例及结果 分析 执业助理医师资格考试分为实践技能考试和理论考试。
（一）实践技能考试 实践技能考试分三站进行。第一站，进行病史采集、病 例分析，让考生各抽取1项，采用笔试方式。病史采集，考 题为简要病史，要求考生围绕主诉，按标准住院病历书写规 范及要求，将如何询问现病史、相关病史内容写在答题卡上。病历分析，考题为病例摘要，要求考生把可能的诊断以及依 据、需与哪些疾病相鉴别、尚需要进一步做的检查项目及治 疗原则一一写在答题卡上。第二站，体检和技能操作，让考 生分别抽取2项。主要考体检、临床常用的基本操作技术、X 线检查、心电图检查。第三站，采用计算机测试方式，对医 德医风测评及心肺听诊、辅助检查（X线片、心电图）进行 判读。三站合计满分100分，取得60分以上为合格。据历年 全国考试资料情况显示，在三站考试中成绩相对较好的是病 例分析、病史采集；
X线片判读、心电图分析和心肺听诊相 对难度较大，单项合格率约为50%～60%，有部分考生甚至考 得0分；
失分率最高的是体格检查和基本技能操作，在不及 格考生中失分率分别达到68.5%和71.0%。在第一站，容易出 错的是考生知识不够全面，不掌握问诊的基本内容，不能准 确记住多发病、常见病的临床表现、实验相关数据、诊断和 鉴别诊断要点及治疗原则，有的不掌握答题技巧。在第二站， 多因考生平时对基本操作训练过少或缺乏训练，动作不熟练、 操作不规范甚至不会操作；
有些因心理过于紧张，忘记了检 查部位、内容、目的、方法、顺序等，或缺乏爱伤意识而丢 分。第三站多因不熟悉相关内容而丢分。
（二）理论考试 1.考试内容。重点是多发病和常见病的病因、临床表现、 诊断与鉴别诊断、实验室及辅助检查、治疗原则。
2.考题的题型及比例。全部考选择题，涉及基础（18%）、临床（75%，其中内科约占36%）、综合（7%）。知识的理解 和应用（约50%）、知识记忆（约50%）。理论考试主要考查 考生的基本理论、临床思维、分析和解决问题能力，只有少 数题目是一些新的观点，或无明确答案，或在教科书上没有 提到的题目。
二、诊断学和内科学诊疗技术教学存在的主要问题 中职学校扩招，学生免考入学、国家资助学费及发放助 学金等招生政策使在校人数大大增加，致使学校教师及教学 设备配置不足，学生在校内的技能操作训练机会减少。医院 为不影响门诊的业务收入及住院人次，极少甚至完全不安排 实习生到门诊实习，大大减少了实习生在门诊实习时参与各 种疾病诊治的机会；
实习生因对书写病历、病程记录材料尚 不熟练，需反复修改、刮补、粘贴等，医院怕家属及患者误 会医院私自更改、“伪造”病历而不敢给实习生书写病历及 病程记录。带教老师怕发生医疗纠纷，对常规操作不敢放手 给学生做，导致实习生失去许多亲手操作的机会；
受国家现 有法律法规的压力影响，带教老师在床边教学时不敢讲解诊 断与鉴别诊断，不敢讲解考虑下一步尚需补充做哪些检查或 何种修正诊断，也不敢讲方案还要作哪些补充、完善，治疗 是否到位，怕患者及家属认为诊疗有误，也怕涉及患者隐私。
实习生法律法规意识及爱伤观念淡薄，组织纪律观念差，基 本理论、技能差；
患者医疗维权意识增强，学生面临医疗纠 纷的压力大。患者不愿提供详细病史，不愿意甚至拒绝实习生对其进行体格检查及各种诊断或治疗性操作，甚至不许实 习生参与诊疗、观察病情变化及疗效。所有这些，都会影响 学生诊疗水平及操作技能的提高。
三、诊断学和内科学教学改革思路 执业助理医师资格考试通过率是衡量与检验教学质量 高低的标杆和试金石。针对执业助理医师资格考试及诊断学 与内科学诊疗技术教学上存在的问题，在诊断学和内科学教 学中应加强师资队伍建设，开展教学内容、教学手段、教学 方式方法、考核方式等方面的教学改革。具体从以下几个方 面进行。
（一）加强师资培养，提高教师的教学水平 除每年按计划到高校录取或从外地引进教师，以弥补教 师不足外，学校要注重教师队伍的建设。提高教学质量要有 好的老师做保障，因此，要挑选那些具有丰富临床经验、良 好临床技能的高年资老师或医师，尤其是担任过执业助理医 师资格考试的考官担任教师。要提高教师的教学能力，就要 解决如何教的问题。为此，一是应做到集体备课，因为集体 备课可集思广益，集众人之智慧，采众家之所长，互通有无， 资源共享，共同进步，共同提高。加强形式多样、程序规范 的集体备课，有利于促进青年教师的快速成长，促进教学团 队成员的团结协作，促进教学团队提升整体教学水平。坚持 集体备课、对基本技能操作和体格检查必须统一标准，形成 规范，并掌握或熟悉执业助理医师资格考试的考点、内容。二是要经常分批次地派青年教师外出参加各种各样的培训 学习，定期对他们进行包括现代先进的教学理论、教学手段 和操作技能培训，有效提高全科室教师的教学水平和能力。
（二）教学要与执业助理医师资格考试接轨 加强对执业助理医师资格考试大纲的研究。一般来说， 由全国卫生专业资格考试委员会编撰的执业助理医师资格 考试大纲是最权威的辅导依据。因此，教师在诊断学和内科 学教学中应高度重视分析、研究当年与历年的执业助理医师 资格考试大纲。总体来看，历年考试大纲大部分考点范围、 内容、比例及考题风格等都是具有延续性、相对稳定性的， 即使有变动、修改也是局部的、少量的。教师要注意将当年 有修改和变动了的部分一起融入日常教学中，要将考试大纲 与课程原有教育部颁发的教学大纲紧密、有机地结合起来， 重新制订新的教学计划和大纲，使其落实、贯穿于课堂教学 中。
（三）重视课堂教学的实用性、针对性 根据执业助理医师资格考试大纲的要求，结合中职学校 农村医学专业学生培养目标和毕业后就业方向，应对教学内 容、教学目标做适当的修订，重新组合教学内容，搞活教材。
教材内容要充分体现农村医学专业特点，体现“必需、实用、 够用”的原则。诊断学教学的主要目的是培养医学生临床问 诊与体格检查的基本能力，并使其对患者的病情做出初步诊 断，这些内容也是执业助理医师技能考试的重点。因此诊断学中病史采[dYlw.Net专业提供代写和发表论文的服务，欢 迎光临wwW. DYlw.NEt]集、病例分析、肺和胸膜触叩听诊、 心脏触听诊、腹部触诊等体格检查和技能操作、X线片、心 电图谱等内容是执业助理医师资格考试的内容，在上课中要 重点强调，在临床技能操作时重点训练，反复操作强化。在 内科学教学方面，可删减、压缩那些对执业助理医师资格考 试和农村医学专业今后工作不重要或使用不多的内科学内 容。如对乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生站等无法诊治或 罕见、少见的疾病和尚不明确的疾病发病机理，以及因条件 限制无法开展的实验室检查、辅助检查等内容，可适当删减。
在准确把握关键知识点的同时，增加历年考试中教材上所没 有或者未做说明的内容，以及最新科研、学术成果、最新表 述等内容，让学生接触新知识、新理论、新概念等现代学科 知识，用以激发学生钻研欲望，使考生在执业助理医师资格 考试中的少数难题不致丢分。
（四）加强实践技能训练 患者不断增强的维权意识和相对滞后的卫生法规定相 冲突，教学医院的临床教育活动容易招来患者的质疑与拒绝， 加上我国目前医疗现状，在诊断学教学中，实践技能训练不 可能都在患者身上进行，必须开辟新的训练途经，提高学生 的实践技能水平。
1.加强实训室模拟教学和多媒体教学。模拟教学主要通 过在实训室仿真电子标准化病人及教学软件系统的使用来实现。包括TOP2000多媒体教学网的高级教学组合，心肺、 腹部触诊、听诊仿真电子标准化病人教学与考核软件。通过 该系统的运用，构建仿真电子标准化病人与多媒体相结合的 教学模式，使临床听诊与鉴别听诊于一体，学生在课堂上看 到肺脏活动度幅度大小，触到语颤强弱，叩到实变、过清音、 鼓音，听到干湿性罗音、胸膜摩擦音等；
看到心尖跳动位置， 触及瓣膜震颤、心包摩擦感，听到心包摩擦音、心脏杂音；
腹部触到肝、脾肿大，听到肠鸣音亢进等近似于真实病人的 阳性体征。如果教师在课前先讲解操作方法及技巧，在课中 注意把难点分解、化整为零、指导学生循环往复、不厌其烦 地训练、重点突破，及时从礼仪、言语举止、操作等方面进 行点评、引导，课后及时总结学生存在的问题并及时指正， 学生就会从易到难逐步掌握。这定会有利于增强和培养学生 的学习兴趣和主动性，增加和训练学生的动手机会与能力；
有利于培养学生操作技能的规范性、准确性，提高他们的熟 练度，巩固基本知识和基本技能。
2.抓好辅助检查判读实训。教师在学校实训室先进行心 电图描记操作示教，并将学校按执业助理医师资格考试内容 及题型要求印制的常见心电图图谱发给学生。教师逐一讲解， 然后让学生自己反复辨认。X线诊断则由教师通过多媒体讲 解精选的常见X线片之后再给学生逐一辨认，反复进行，教 师辅导。强化、提高学生对心电图及常见X线片的判读水平。
3.抓好病史采集和病历书写。依托附院或实习、教学医院，从住院患者病例中精选与教学有关的资料和数据编成教 学病历作为补充教材，分门别类地作为多次课的教学内容， 将临床病历与教科书有机结合。病史采集和病历书写由教师 集中培训，学生间相互练习问诊及病历书写，教师逐一修改， 反复进行。这样，可使学生更好地掌握较扎实的理论知识， 提高语言表达能力，增强分析判断和解决实际问题的能力， 更好地适应临床实习的需要，提高毕业后执业助理医师技能 考试通过率。
4.做好实习前培训，加强临床诊断和技术操作训练。精 心挑选教学水平高、经验丰富和责任心强的实训或带教老师， 在实习前1～2周加强学生动手能力的训练。教师强调学生要 规范操作，让学生按实训安排的时间和顺序在实训室先观看 教师制作的规范的心肺叩听诊、腹部触诊操作视频和心电图 图谱、X线片影像，以及CAI课件，然后让学生边看、边练， 教师巡逻指导并及时纠正错误之处，反复强化技能操作及心 电图、X线片的研读。对教学大纲中不进行理论及实训教学 的诊疗技术操作如骨髓穿刺术、胸膜腔穿刺术、腰椎穿刺术、 腹腔穿刺术等在实习前加以培训强化，避免实习时没能遇见 这类病人而无法进行该类技术操作，致使今后执业助理医师 资格考试时丢分。另外，聘请专家到学校培训本校教师或派 教师外出参加有关执业助理医师资格考试方面的培训或校 际间交流，然后集中这些教师参照执业助理医师资格考试标 准，拟定完整的技能考试复习资料，让学生反复学习、训练，以提高技能考试合格率。
5.学校和实习医院狠抓临床实习教学工作。（1）要想 赢得患者家属及患者本人支持、配合医学生的临床生产实习 工作，学校、医院教师就必须要耐心向患者家属及患者本人 做细致的解释、说服工作，让他们知道和理解医学生：只有 经过临床实习，从患者身上一步步地去学习、体会和验证书 本上的医学知识，继承前人经验并不断探索，才能逐渐掌握 医学本领，担任临床诊疗工作，肩负起治病救人的重任。（2） 教师要教育学生加强对国家有关法律法规、校纪院规及医疗 规范等的学习，使学生做到遵纪守法，增强爱伤意识，树立 防范意识，克服虚荣心，脚踏实地，勤学苦练，学习并掌握 基本知识、基本理论和基本技能，逐渐提高自身素质。（3） 要求带教老师要有高度的责任心，做到高标准、严要求、重 原则、多放手、勤指导地开展临床教学工作，时刻提醒学生 注意防范差错、纠纷、事故的细节，提高临床教学效果。（4） 挑选典型病例，让实习生反复实践，提高临床教学效果。带 教老师可选择一些具有胸膜或心包摩擦音、管状呼吸音、干 湿性啰音、心脏杂音等典型阳性体征的患者，将多头听诊器 放在患者身上有典型体征的部位，分批次让学生轮流听诊， 每批让几位实习生同时听诊，经几个回合后既使学生接触并 掌握了相关的阳性体征，又不会影响患者情绪。
（五）优化教学方法，提高学生理论水平和分析解决 问题的能力执业助理医师资格考试涉及的基础知识、专业知识、相 关知识很广，如果没有掌握扎实的理论知识，就很难通过考 试。
1.熟读和深谙教材内容。教师要根据各自临床专长，讲 授各自最熟悉的章节，在教学时必须讲透相关内容，让学生 明确考试的范围、深度及难度，让学生理解、熟记相关知识 点，让学生有目的、有计划地进行学习、复习。为此，教师 应根据农村医学专业教学计划与大纲要求，认真研读教材， 重视课堂教学的目的性和实用性，对教材中的重点、难点要 深入研究，紧紧把握重点、突破难点。同时，教师还应经常 阅读、查找学科相关资料，不断更新知识、了解学科新动向， 掌握学科前沿知识，并将其补充到教学中。适时地增加新信 息，可拓宽学生视野，避免考试时丢分。
2.运用多元化教学方法及手段。（1）教师应鼓励学生 课前预习，并给予思路和方法上的指导，学生在预习后发现 不懂的问题及时向老师提出，为教师备课提供依据，这样教 师上课时就能够做到有的放矢。（2）教师要根据教学章节 及内容特点的需要，从多种教学方式方法中恰当地选择较为 合适的教学方法及手段进行教学。如采用多媒体课件、视频、 录像等教学资源，运用理实一体化教学法、行动导向教学法、 PBL教学法、案例教学法、比较式教学法以及查找资料、实 验观察、交流讨论等形式，教会学生如何获取、掌握所需知 识和信息的方法，培养学生应用知识的能力；
教会学生发现知识的过程、解决问题的方法。比如，教学中可以采用PBL 教学法，采取“先问题，后学习”的方式，能够连贯而完整 地把医学知识传授给学生。通过提出问题，激发学生学习兴 趣和动力，调动学生的学习主动性，培养学生独立思考、解 决问题的能力，从而达到建构知识、形成技能、发展能力的 目的，增强教学效果。在教学过程中，学生对发病原因、性 质、部位、症状、疼痛时间、加重或缓解的因素等相近的疾 病容易混淆，比如冠心病中的心绞痛和心肌梗死，如果按照 教材的编排顺序逐个阐述，学生不易记忆也难于接受。对此， 可采用比较式教学方法，通过比较，使学生理清思路、强化 记忆，同中求异、异中求同，加深理解，强化记忆。讲授某 疾病时，巧妙运用案例教学法，通过恰当引用临床病例，并 针对病症进行综合分析，得出结论，从而促进学生理论联系 临床实际，使学生更好地掌握和提高灵活应用书本知识的能 力，并增强教学的趣味性，变教学注入方式为启发式、参与 式教学，提高课堂教学效果，有效培养学生分析问题和解决 实际问题的能力。
（六）改进诊断学和内科学考核方法 在对学生进行基本技能操作训练时，可参照执业技能考 试的内容和要求，与教材有机结合，使其既牢记基本理论、 基本知识，又熟练掌握基本技能。同时，修订、完善理论、 基本技能教学与考试规范。校内平时诊断学、内科学考试应 与执业助理医师资格考试接轨，按照国家执业助理医师理论及基本技能考试模式，组织学生进行理论和技能的培训及考 试，提高理论及技能教学的针对性和实效性。考试的内容应 在考前列出复习提纲及重点，将理论与操作考核相结合，使 学生在模拟考试的实践中得到锻炼，从而提高应试的心理承 受力和考试水平，为今后参加并通过执业助理医师资格考试 奠定基础。
（七）开发有个性的辅导材料 历年真题是把握考试难度和范围的“金标准”，并且有 相当高的重复率，即使不是对原题的重复，也是考点的再现， 故应对历年助理医师资格考试的真题进行认真、仔细的研究， 结合本校学生薄弱之处及具体特点开发有针对性的辅导教 材、同步练习及解释资料，供学生学习、复习，以便学生能 在考试时轻松过关。
总之，执业助理医师资格考试通过率反映教学质量的高 低，我们要紧紧围绕资格考试及学生今后能适应本职工作这 个主题，提前着手准备，做到未雨绸缪。加强诊断学和内科 学教学的改革，以提高学生基本理论、基本知识水平，增强 基本技能操作能力，为今后执业助理医师资格考试顺利通过 打下良好的基础。
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