现代医院管理制度的演进路径
现代医院管理制度的演进路径 本文回顾了现代医院管理制度的演进历程，发现公立医院改革的纲领文件同现 代医院管理制度建设的政策之间具有重要的承续关系;认为现代医院管理制度建 设还需要深化医改及社会治理的协同。针对这些问题，本文提出了系列对策:把握 深化改革和制度法制化相衔接、相统一的问题;适应制度精细化要求，出台细则和 实施办法;开展分类指导;探索非公医疗机构的制度建设;推动政府职能转变，以最 终实现现代医院管理制度建设的目标。【关键词】现代医院管理制度;公立医院综合改革;政策衔接 党的十九大提出了“实施健康中国战略”的重大部署，其中“健全现代医院 管理制度”是重要的内容之一。2017年出台的《关于建立现代医院管理制度的指 导意见》(国办发〔2017〕67号)(以下简称67号文)，对建立现代医院管理制度作 了系统安排。研究如何从理论上阐释现代医院管理制度发展的必然性和阶段性， 弄清楚公立医院改革同现代医院管理制度建设之间的联系，对于推动公立医院改 革健康发展，健全现代医院管理制度具有重要的理论和现实意义。
1中国特色的现代医院管理制度的演进路径 现代医院管理制度是我国的一个创造。20世纪末，随着新一轮医改的展开， 不断有学者探讨在我国建立现代医院管理制度的问题，这些内容涉及产权、法人 治理、监管、医院内部管理等方面[1-3]，为“现代医院管理制度”一词进入到政策 话语体系进行了前期铺垫。2011年，《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作安排的通知》提到:“探索建立高效的公立医院管理体 制，形成规范化的公立医院法人治理结构，积极推进现代医院管理制度。”这是“现 代医院管理制度”首次在政府文件中出现。2012年《国务院关于印发“十二五”期 间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和《国务院办公厅印发关于县 级公立医院综合改革试点意见的通知》等文件分别以“建立现代医院管理制度” 和“加快建立现代医院管理制度”进行公立医院改革部署，标志着现代医院管理制 度开始居于重要的改革地位。2015年伊始，建立现代医院管理制度频繁在医改文 件中被提及;2016年，现代医院管理制度的地位进一步提升，全国卫生与健康大 会首次提出要着力推进包括“现代医院管理制度”在内的五项基本医疗卫生制度 建设。至此，现代医院管理制度已成为我国基本医疗卫生制度的五个重要支柱之 一，位置凸显。同年12月份印发的《国务院关于印发‘十三五’深化医药卫生体制 改革规划的通知》(以下简称“十三五”医改规划)则用专门章节对现代医院管理制度进行了详细规划;2017年67号文出台，建立现代医院管理制度的政策框架得以 确立。从这个过程中看，我国现代医院管理制度的探索经历了从概念提出到内涵 不断丰富，从公立医院改革的措施到一项宏观制度的变迁，其演变的过程可以概 括为三个阶段:第一个阶段(2011—2015年)是概念提出及其内涵探索阶段，这个阶 段，每个文件中对现代医院管理制度表述的内容不尽相同，内涵的界定变动较大;
第二个阶段(2016年)是确立制度地位的阶段，将现代医院管理制度上升为基本医 疗卫生制度的五个支柱之一;第三个阶段(2017至今)是构建制度框架的阶段，对现 代医院管理制度内涵和主要构架进行了明确。
2制度框架的确立 67号文是我国建立现代医院管理制度的顶层设计政策，整个制度以“两层 结构”和“三份权力清单”勾画出医院治理体系的政策框架。
2.1宏观层面外部治理的三个关系 从宏观层面看，主要是理清了三个方面的关系，即明晰了政府与医院、社 会与医院、党与医院之间的关系。[4]明确了政府举办职能、公立医院经营管理 自主权、政府监管职能三份权力清单。
2.2微观层面内部治理的制度安排 从微观层面看，对医院内部治理进行了制度安排:首先，以医院章程为基 础规定了医疗机构的运行规范。其次，明晰了医院内部决策机制的组织架构和途 径;继之，通过制定保障医院科学运转的八项核心制度来明确科学管理的“四至”， 使医院内部治理体系高效、安全、有效发挥作用;同时，呈现了健全民主管理制 度、加强医院文化建设、实施全面惠民便民服务”的“软性管理”内容 3衔接和递进:把握公立医院综合改革与现代 医院管理制度的关系成为制度建设的关键改革与制度建设究竟有着怎样 的关系是重新开始还是政策延续两者之间有多大程度的关联为了准确回答这个 重大问题，将公立医院综合改革的政策与67号文进行比对来分析两者之间的关系。
2010年，原卫生部等5部委发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，16个有 代表性的城市作为国家联系指导的改革试点城市。2012年，《国务院办公厅印发 关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》明确了第一批改革试点县，之后经 过2014年和2015年两次扩面，县级公立医院改革已经全面推开。2015年国家认真总结前期试点经验，先后印发了33号文和38号文，其中38号文是中央全面深化改 革领导小组审定的第一个医改文件，也代表了十八大后我国对公立医院综合改革 的顶层设计。33号文和38号文均是既往公立医院改革政策延续和完善的成果，其 政策要素、基本路径和政策要求基本一致，但是38号文对公立医院改革而言更加 具有权威性，同有关现代医院管理制度构建的67号文更加具有可比性。因此，本 文选取38号文来代表公立医院综合改革的政策，与67号文的政策框架进行文本比 对和分析第一，在67号文的23个主要政策指标中，18个均为38号文的政策内容所 覆盖，两者高度一致;第二，67号文的78个政策要点中，有47个与38号文内容交 叉相容，这充分体现出两个文件在顶层设计上的紧密衔接、承上启下的关系。第 三，67号文包含一些全新的创新点，如内部治理维度中的“健全科研管理制度和 医院文化”2个政策指标，38号文未涉及;67号文中党的建设维度中包含3个政策指 标，是首次被提出。由此可见，38号文着眼点多在宏观层面改革，重点在管理体 制、运行机制的9项改革，以及医保支付和监管、分级诊疗制度建设等4项制度层 面。而67号文的顶层设计则侧重于医院宏观至微观层面的制度安排，重点是对医 院内外部治理体系制度的设计，尤其对于医院内部治理体系的制度建设中提出了 13项重点任务。
4公立医院综合改革的广度和深度以及现代 医院管理制度定型的难度分析本文从改革的广度、深度和现代医院管理制 度定型的难度两个视角讨论现代医院管理制度进展的程度，以及制度建立基础条 件的关系，以明确下阶段需要重点解决的问题。
4.1我国公立医院综合改革进度分析 从我国公立医院综合改革的广度和深度两个维度进行分析，可以明晰改革 进程。县级公立医院综合改革:2012年第一批试点，2014年扩大试点，到2015年 全面推开;城市公立医院综合改革:从2012年16家试点起，经过3次扩大试点，到 2017年9月底前也全面推开;同时，2015年和2016年国家还批复了两批共11个综合 医改试点省份。5年时间，公立医院改革完成了广度上的全覆盖，按照38号文确 定的公立医院改革要点内容，公立医院要实现医药分开、调整医疗服务价格、医 保制度配套和支付方式改革、创新编制和人事管理、建立符合行业特点的薪酬制 度、参加施行分级诊疗等主要任务。而对照“十三五”医改规划中提出的2017和 2020年深化医药卫生体制改革主要目标以及专项政策明确的试点进度，其进度显 然是不平衡的，除了取消药品加成和调整医疗服务价格全覆盖外，其他内容:如 创新编制和人事管理、建立符合行业特点的薪酬制度、参加施行分级诊疗(医联体)等工作，仍有相当多的地区或者医疗机构没有开展。因此，可以说广度上全 覆盖，深度上不平衡，这是改革的总体特征。
4.2现代医院管理制度定型的难度分析 作为一项改革内容，只有部分医疗机构试点，就不能认为是完成了制度建 设。据以上分析可见，在38号文和67号文共同明确的内容中，还有一些薄弱环节 需要加强。同时，67号文首次明确的内容中，如宏观治理层面的加强党的领导、 加强社会监督和行业自律，微观制度层面的制定医院章程、按章办事、民主管理 制度等，这些全新要求的实现，不能仅依靠医疗机构及行政主管部门，还有赖于 相关部门，乃至社会治理方面的协同和支持。
5如何推进现代医院管理制度建设 5.1组织变革理论视角下的改革与制度建设 从组织变革理论角度来分析公立医院综合改革与现代医院管理制度建设 间的关系，可以得出更加深入的结论。组织变革可看作是对组织平衡状态的一种 打破，要经历三个阶段:解冻—变革—再冻结。解冻一旦完成，就可以推行变革， 但仅仅引入变革并不能确保它的持久，新的状态需要平衡驱动力和制约力两种力 量，使新的状态稳定下，即再冻结，这样变革后的状态才可持续[5-6]。作为改革 主体的公立医院，其是否达到了组织变革的“再冻结”阶段，决定了其制度建设的 基础和稳固性。因此，只有公立医院综合改革的目标路径实现了，并且在医疗机 构这一组织层面稳定下来，实现了再冻结，现代医院管理制度这一新的制度才具 备了建立的基础，因此，改革和制度建设有着内在的统一性，不是互相脱节的两 个阶段。
5.2深刻理解改革与制度的不同侧重点才能准确把握制度建设的方向 公立医院改革同现代医院管理制度建设具有紧密的承接关系:首先，公立 医院改革文件为现代医院管理制度设计进行了铺垫。公立医院改革多针对于政府 层面的体制改革和政府与医院间的机制改革，重点理顺政府之间的权力、责任和 义务配置，以及政府与医院之间的权力、责任和义务配置[7-13]。可以说公立医 院改革取得的巨大成效就在于为现代医院管理制度建设提供了更加良好的体制 机制支撑，才得以使得现代医院管理制度在内部治理体系的制度安排上更加深入、 清晰;第二，38号文解决的是体制机制改革问题，而67号文解决的是制度安排问题。38号文在其指导思想中指出要充分发挥公立医院公益性质和主体作用，着力 推进各种体制机制改革为主，提出要为持续深化公立医院改革，形成可复制、可 推广的实践经验。而67号文的顶层设计框架更多着眼于医院内、外部治理体系的 具体制度安排，要通过不断深化公立医院改革而逐步实现;第三，从政策形成过 程看，公立医院改革与现代医院管理制度属于制度形成的先后承续的不同阶段， 符合中国改革试点的逻辑。《中国新医改理念和政策》[14]一书中提到，要将理 论观点转化为现实公共政策，即从理论观点到现实制度安排需要一定的过程。现 代医院管理制度将前期改革中积累的宝贵经验进行总结、提炼，使之上升为制度， 这也符合政策形成特别是中国改革试点推进的逻辑。
5.3如何行动 5.3.1把握深化改革和制度法制化相衔接、相统一的问题深化改革和建立现 代医院管理制度理论上不冲突，因为按照组织变革理论的“三段论”，任何改革都 要经过解冻、变革、再冻结的过程，问题的关键是，要把握哪些问题需要上升到 法律层次进行固化，哪些问题没有解决或者没有彻底解决不宜简单固化，只有分 清楚这些情况，才能实现深化改革和制度建设的无缝衔接和有机统一。5.3.2逐步 出台细则和具体实施办法应该出台细则明确在现代医院管理制度中如何体现加 强党的领导。再如，对于医院章程的法律地位问题，如何确认章程的效率，如何 实现医院章程从无到有，从有到优，也需要一定的细致规范。5.3.3设立理事会开 展适应各类医院的分类指导试点地区经验表明，公立医院比较少的地区理事会可 以建在市一级层面，统一研究解决问题;对于一些较大的医疗集团，理事会可以 建在集团层面;对于规模较大的医院也可以在医院层面建立理事会。选择在不同 层面建立理事会的考虑因素主要包括两点:一是医院的规模和地区医疗资源规模;
二是决策针对性和普适性之间的取舍和平衡。在医院层面建立理事会，理事会决 策的针对性显然比市级和医疗集团层面针对性强［15］。5.3.4在实践中探索非营 利社会办医和营利性社会办医的制度建设对于非公医疗机构，特别是非公非营利 性医疗机构，则意味着从头开始建立制度，缺乏基础和经验，因此，对于非公医 疗机构的制度建设也应该不断加强。［16］5.3.5不同职能部门之间的协同和配合 的问题适应现代医院制度体系建立的要求，目前是重点解决“统筹履行政府办医 职责”和“积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式”的问题，而未来则需 要通过系统地进行政府职能转变，达到不同职能部门之间的协同和配合的问题， 以最终推进现代医院管理制度建设的目标实现。