子宫内膜异位症的中医药治疗进展研究
子宫内膜异位症的中医药治疗进展研究 子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）以下简称内异症，是指具有活性 的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位。内异症是妇科临床 常见病和多发病，在生育年龄妇女中发病率可达 10%～15%，且呈明显上升趋 势。内异症患者中 80％有明显痛经史，50％合并不孕，严重影响妇女健康和生 活质量。然而，医学界目前没有根治子宫内膜异位症的方法，西医常规药物和手 术治疗的目的是缓解症状，子宫内膜异位症伴生的症状可能在子宫切除以后仍然 复发。因子宫内膜异位症逐年增高的发病率，也因于西药激素类药物治疗本病长 期使用有一定副反应，即便手术治疗也存在复发率。因此发掘与研制治疗内异症 安全、有效地中药复方制剂，探寻其疗效机理，已成为近年来中医妇科学术界甚 为关注的研究方向。积极有效地治疗子宫内膜异位症是维护妇女健康的重要措施 之一，中医学者对子宫内膜异位症进行了大量的临床和实验研究，取得了明显的 疗效，积累了较多的经验。病因病机 中医学古文献中无子宫内膜异位症病名记载，但根据其临床表现在中医学 可归属为痛经癥瘕月经失调和不孕等范畴。祖国医学典籍中类似本病的记载很多， 如《金匮要略》曰经水不利，少腹满痛。《医林改错》中用少腹逐瘀汤治疗少腹 积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满等。《景岳全书妇人 规》云瘀血流滞作，唯妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，气 弱而不行。总有血动之时，余血未净，而一有所逆，则留癥日积而渐以成癥矣。
说明肝郁气滞，寒湿凝滞，冲任损伤等都是内异症的病因。
近年来中医学家对本病进行广泛而深入的研究，认为瘀血内阻为本病病机 已达成共识，1990 年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议将 子宫内膜异位症中医诊断标准修订为血瘀症，认为瘀血阻滞胞宫、冲任是其基本 病机，而瘀之形成，又与脏腑功能失常、血气失调以及感受外邪等因素有关。或 为七情抑郁、劳伤气血、房室不节或手术创伤等，导致冲任损伤，胞宫藏泻功能 异常，以致 离经之血蓄积体内而成瘀血，瘀血阻滞胞宫则痛经，瘀血阻滞胞络 则不孕，瘀血阻滞脉道则经血量多或淋漓不尽；
或为瘀血内停日久，湿浊继生， 渐成癥瘕积聚。
中医药治疗子宫内膜异位症现代医学证实，异位的子宫内膜在性激素的周期性作用下，产生局部病灶 的出血与坏死，这种出血极难排出体外，类似中医的离经之血，即瘀血。瘀血作 为致病因素，又为病理产物，相互作用于机体为病，因此活血化瘀治疗贯穿内异 症治疗的始终。广大医家根据瘀者散之的原则，以活血散瘀为本病的治疗大法， 利用活血化瘀法改变局部循环血流，缓解疼痛、粘连，改善内分泌环境，达到缩 小内异症包块、调节月经周期的目的，在中重度内异症手术前后开始使用，还能 减少激素用药，并能有效防止复发。近年来，有关 EM的中医药治疗报道较多， 治疗方法也各具特色，使我们深受启发。
内治法 1 辨证施治 辨证论治一直是中医治疗疾病的精髓，针对疾病的具体病因病机而采用不 同的药物加以治疗。由于人体先天禀赋和后天多种因素的影响，疾病又有寒热虚 实的不同。临床辨证子宫内膜异位症时在以瘀血为主的基础上，又从整体出发， 分清寒热虚实，辨证施治。朱南孙教授将本病分为 3 个类型：气滞血瘀型，血 热互结型，邪恋正虚型。临证运用加味没竭汤加减治疗，常获良效。李祥云将本 病分气滞血瘀、寒湿凝滞、瘀热内阻、肾虚瘀阻和痰瘀互结 5 型，分别加减治 疗，疗效可。
2 周期治疗 子宫内膜异位症的症状通常是周期性发作，因此许多学者选方用药根据月 经周期而定。蔡小荪教授认为子宫内膜异位症系宿瘀内结，治以通法为主，又将 妇人四期生理（月经期、经后期、经间期、经前期）与子宫内膜异位症的病理特 点相结合，宗仲景桂枝茯苓丸加减，创立一系列自拟方剂按周期治疗；
尤昭玲教 授治疗子宫内膜异位症把握时期，阶段用药，分经前，经期、经后期 3 个阶段 主次有序地用药。
3 经方治疗 对于 EM 这一疑难病，许多学者经过多年的潜心研究，遵循辨证论治理 论，结合临床经验，而拟定治疗该病的经验之方。韩冰教授提出软坚散结为治疗 本病的一个重要方法，并研制出妇痛宁颗粒冲剂，该方由血竭、莪术、三棱、穿 山甲、丹参、鳖甲、皂角刺、海藻、薏苡仁、昆布、贝母组成，临床及实验研究证实，具有改善全身及局部微循环，促进局部病灶吸收，降低前列腺素的浓度， 使临床症状缓解的作用。著名中医妇科专家罗元恺教授根据临证多年总结经验而 得罗氏内异方，该方由益母草、桃仁、土鳖虫、川芎、山楂、丹参、延胡索、台 乌、牡蛎、海藻、浙贝、蒲黄、五灵脂、乌梅等药物组成，具有活血化瘀、行气 止痛、软坚散结的功效，在临床应用对消除或抑制残存的病灶及防止复发疗效显 著。前期实验及临床研究表明，罗氏内异方可调节机体免疫平衡，不仅不干扰月 经，而且可调整月经周期，促使受孕，降低早期流产率。
外治法 1 直肠给药 中药保留灌肠，中药吸收总量比口服给药吸收总量高，生物利用度增加， 而且能发挥局部用药效应，药物直接渗透至病变部位，能维持较长时间有效药物 浓度，促进局部血液循环，利于炎症病灶的吸收，同时又减少了对胃肠道的刺激， 因此妇科常用。徐红香将 68 例子宫内膜异位症患者随机分为 3 组，空白组不 用任何药物，中药组以少腹逐瘀汤加减保留灌肠，西药组以孕三烯酮治疗，结果：
总组比较有显著性差异（P0.05），提示中药与西药疗效相当。屈育莉等将 48 例 子宫内膜异位症患者随机分为 2 组，治疗组给予内异消保留灌肠，对照组给予 丹那唑口服。结果：内异消保留灌肠可有效治疗 EM，疗效满意，与丹那唑相当， 受孕率优于丹那唑但无统计学意义，这可能与样本量小有关。
2 皮肤给药 2.1 外敷法 用活血化瘀、温经通络的中药局部热熨，可借助温热之力， 使药物在病所附近的血药浓度增高，并循经络传至脏腑及病变部位，起到疏经通 络，温中散寒，畅通气机，促进血肿包块吸收的作用，从而提高治疗效果。丁琅 娟用药散（血竭、乳香、没药、透骨草等各等份）热敷脐及下腹部，30～40 min/ 次，2～3次 /d。3 个月为 1 个疗程，治愈 4 例，显效 16 例，有效24 例。
2.2 敷脐法 姚玉荣等报道，用克异种子丹（方药组成为水蛭、穿山甲、 蜈蚣、延胡索、大黄、桃仁、炙乳香、炙没药、肉桂、木香、仙灵脾等共研细末， 装瓶待用）每次取粉末 10g，用温开水调和成糊状，敷于脐部（神阙穴），外盖 纱布，胶布固定，3d 换药一次，10d 为 1 个疗程，共治疗 113 例，总有效率 94.3%。3 针灸疗法 现代研究认为，针灸能温通经络、气血，活血化淤并能提高免疫功能，改 善内分泌功能。汪慧敏用隔药饼灸（药饼组成：附子、肉桂、鹿角霜等）结和水 针（复方丹参注射液注射足三里、血海等 2 组穴位）治疗子宫内膜异位症患者 46 例，结果总有效率 82.6%。向东方等将 67 例内异症患者，随机分为耳埋针组和 中药组，2 组治疗子宫内膜异位症痛经的疗效比较差异有统计学意义，且耳埋针 组治疗重度痛经患者的疗效显著优于中药组。
中医药治疗子宫内膜异位症作用机制研究 现代研究发现，子宫内膜异位症的病变机理主要与血液流变学、局部微循 环的改变以及血液中前列腺素等含量的变化有关，许多学者通过动物实验深入研 究中药治疗本病的疗效机制。杨洪艳等通过 50 只内异症大鼠模型予以罗氏内异 方灌胃 1 个月和达那唑组对照的研究发现活血化瘀、软坚散结的罗氏内异方在 无显著性降低血清雌激素水平的基础上，对 ER、PR尤其是异位内膜的 ER、PR 起到调节作用，从而使异位灶等萎缩。张宝文等观察益肾祛瘀散结中药补肾祛瘀 汤对子宫内膜异位症大鼠腹腔液中 IL-12P40和血清中 VEGF 的影响，取 SD 大鼠 50 只，随机分为6 组：正常组，模型组，西药组，补肾祛瘀汤高、中、低 剂量组。子宫内膜移植造模成功后，灌胃给药 28d，采用酶联免疫吸附试验 （ELISA 法）检测各组大鼠腹腔液 IL-12P40 和血清 VEGF 水平，研究表明， 补肾祛瘀汤可以降低大鼠腹腔液 IL-12P40 与血清中 VEGF 水平，从而激活 NK 细胞，加强 NK 细胞对自身子宫内膜外周血淋巴细胞的细胞毒作用，同时 抑制血管生成，从免疫学与血管生成机制上解释了补肾祛瘀散结法的作用机理。
司徒仪通过内异症患者治疗前后血液流变学及甲皱微循环观察，证实自拟活血化 瘀方能显著降低上述两个项目的各项指标，改善机体微循环，影响血液流变状态， 从而缓解子宫内膜异位症因血瘀所导致的一系列临床症状和体征，促进盆腔包块 吸收，为活血化瘀法治疗子宫内膜异位症提供了科学依据。孙怀玲通过手术建立 SD 大鼠 EM 模型，予祛瘀镇痛合剂治疗，并与西药米非司酮对照，表明祛瘀 镇痛合剂能调节 EM 大鼠血浆 PGE2、6- 酮 -PGF1A 水平，与米非司酮比较无 显著差异。
小结 综上所述，中医药对子宫内膜异位症的研究已经越来越深入，各位专家充 分发挥中医的个体化治疗理念，多种治疗方法相结合，在减轻和改善患者的症状，提高患者生活质量方面有了很好的疗效。但是有关病因病机的认识尚未完全统一， 因而临床出现多种治则和方药的状况。在临床疗效评价方面，目前还没有统一的 疗效评价标准。中医药治疗本病，方药的经验成分居多，对于明确化学成分的中 药单体的临床研究甚少。因此，有必要对代表性治则治法作深入研究，制定统一 的疗效评定标准，采用严谨、科学的科研设计，多靶点、多因素的探求中医药治 疗 EM 的机制，同时加强确有疗效经验方或中药单体成分的纯化研究，充分利 用现代药理研究相关技术，为推动中医药治疗EM 的研究提供科学依据。