优化异地就医监管服务
优化异地就医监管服务 异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊 就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为,是一种跨统筹区 的就医行为。异地就医管理是在社会医疗保险领域,在统一、协调的异地就医制 度下,通过异地就医协作及联网结算等手段,对异地就医行为进行管理,达到异地 就医高效运行的过程。由于现行医保在全国没有形成统一的统筹区域,导致医保 成为带不走的“地方粮票”,即跨地区的医保无法转续,异地就医结算难。异地就医 给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控 制上的困难。“看病难、报销难、负担重”的矛盾在异地就医人群中显得比较突出。近年来,随着社会经济的快速发展,基本医疗覆盖人群的扩大,流动人口的持续增 加,异地就医管理成为一个亟须解决的问题。
一、异地就医管理的主要方式 随着城市化进程不断加快,投资热点不断转移,社会人口流动和迁移变得越 发频繁,异地工作、异地安置等现象大量出现。改革开放三十年来,我国城市化率 从20%左右提高到44.9%,城镇人口达到5.9亿。在城市化过程中形成的进城务工人 员不仅壮大了城镇职工的队伍,同时也对异地就医提出了新的要求。加上中国已 进入老龄化社会,据国家统计局2007年抽样调查数据显示,我国65岁及以上人口为 10636万,占全国总人口的比重达到8.1%。老年人因旅游、探亲、投靠子女等原因, 也大大增加了异地求医的需求,使异地就医服务压力不断增大,异地就医管理服务 问题日益凸显。
据统计,全国各统筹地区共有异地居住人员450万,约占医疗保险参保总人 数的3%。异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%左右,在异地发生的住院医 疗费用占医疗总费用的12%左右。目前,异地就医主要分为三种情况:一是一次性 的异地医疗,包括出差、旅游时的急性病治疗,和病人主动转移到外地就医。主要 引发的问题是不能及时结算医疗费用,需要个人垫付,不方便,且增加了个人负担。
二是中短期流动的、工作岗位不在参保地人员的异地医疗,包括单位在各地的派 驻人员、派驻机构在当地聘用人员,再有就是整个单位都处在流动状态,比如建筑 业等。主要问题是不能参加医疗保险、或者要垫付医疗费用。三是长期异地安置 退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员,也包括托靠子 女无户口迁移的人员,约占异地就医的90%。主要问题是就医结算不及时,不方便, 个人负担重。异地就医的三种情况,涉及到现行医疗保险制度参保政策、待遇政策、基金管理、医疗服务管理政策和经办管理能力等各个层面,解决起来绝非易 事。
我国异地就医管理方式是逐步发展完善的过程,经历了从医保部门尽力限 制异地就医的发生到考虑跨区域协作的新思路的转变。从目前国内各地医保部门 实施的异地就医管理方式看,主要有三类:经办机构直接管理、异地协作管理和异 地联网结算管理。异地就医管理这种从区域封闭走向区域联合的趋势,反映医保 部门管理思路的开拓与发展,也反映了广大参保人员对医保管理服务日益增长的 客观需求,更体现了医保部门管理服务理念的提升和政府服务意识的增强。
二、异地就医管理存在的主要问题 1.宏观卫生医疗体制问题 (2)卫生资源配置不平衡。卫生资源在城乡之间、城市之间的分配不均等 在一定程度上使得异地就医管理服务问题更加突出。不同城市有着不同的经济发 展水平和不同的医疗水平,大部分人都会选择卫生资源丰富的大城市或者医疗水 平高的医疗机构就医。调查数据显示,41%的被调查者是因为医疗技术原因到卫生 资源好的地区就医。由于转诊而产生的异地就医,已成为异地就医问题的一个重 要方面。
(3)属地化管理局限。异地就医管理服务涉及政府不同部门、不同统筹地 区之间的权力、责任分配,这样的责、权分配易出现交叉和空白地带。目前医疗 机构基本实行属地化管理,属地管理政策把参保人员的医保关系都捆绑在参保地, 导致各地在异地就医的管理中政策本身很难对接,相互之间很难实现政策联动。
对于异地协管、异地托管等尚无明确的规定和实施细则,国家层面尚没有跨部门 的协调机构,没有全国医保机构和医疗机构通行互认的管理、服务和技术标准,没 有异地协查机制,也缺少针对异地就医基金支出和协办服务不平衡的费用调剂和 平衡机制。因此,在异地管理的责任分担、异地定点医院的确立标准等诸多方面 不能为异地患者提供顺畅周到的服务。
2.异地就医管理层面问题 (2)由于技术壁垒,导致异地就医审核和报销难。目前,我国尚未建立全国统 一的信息标准和技术标准,实现信息共享。因此,各地医疗保险信息管理系统都是 根据各地具体情况自行开发的,缺乏统一规范和标准,形成了异地就医最大的技术壁垒障碍。异地之间病人的医疗保险信息处于完全空白状态,给异地就医的费用 控制和结算带来了极大的风险,导致审核和报销周期特别漫长,病人垫付医疗费用 报销难,加重了看病贵、看病难的问题。数据显示,因为异地工作原因而进行异地 就医的人群当中,有76.6%被调查者是按垫付报销型办理的。个人先垫付将给患者 带来沉重的经济负担,也不尽合理。统计数据显示,异地就医人员中,退休人员居首, 大都为老弱病残者,一般收入较低,而医疗费用较高;其次为疑难疾病的转外就医 人员,一般疾病程度较重,医疗费用也高。同时,医疗费用报销审核需要一定的周期, 垫付现金和办理报销手续都增加了参保人员的额外负担,有时甚至会影响到他们 的基本生活。
(3)对异地就医人群缺乏分类管理,报销办法不尽合理。目前,各统筹地区对 异地就医人群不分对象都是采取同样的“抑制性”报销办法和比例。参保人员异地 就医时,往往被当地医疗机构视做为自费病人,由于缺乏当地医保机构的监管,参 保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害,其经济负担也随之增加。数据显 示,在异地工作人群中,有65.8%的患者在异地就医无法享受和参保地同等的报销 水平,报销差异都高于10%,有的甚至高于30%。对这类由于工作原因而在异地就 医的人群,再采取这样有差别的报销办法是不合理的。