手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会
手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会 【摘要】 目的 探讨手术治疗letournel分型复杂髋臼骨折的疗效。方法 11 例letournel分型复杂髋臼骨折经术前x线和ct明确诊断和分型后，分别采用 kocher langenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路显露和复位，应用重建 钢板内固定。结果 随访4～24个月，平均12个月，复位按matta标准解剖复位者8 例，满意复位者3 例。根据美国矫形外科研究院标准评估疗效：优 8 例，良2 例， 可1 例，优良率90.9%。结论 术前完善的影像学资料，对骨折进行正确的分型， 选择合适的手术入路，骨盆模型体外对照，良好的复位和内固定，采取有效的措 施防范并发症是提高髋臼骨折手术疗效的关键。【关键词】 髋臼骨折;复杂骨折;手术治疗;手术入路 复杂型髋臼骨折多由高能量损伤、高处坠落伤、重物压伤及交通事故伤引 起，骨折粉碎严重，合并伤及并发症多，非手术治疗病死率和远期致残率高。目 前对髋臼骨折，特别是有明显移位的髋臼骨折，手术治疗已成为共识。近年来， 随着对髋臼骨折的分类、手术入路、内固定方式的深入研究，手术治愈率不断提 高，但在手术适应证、入路和内固定方法的选择上仍有争议。我科自2006年2月 至2008年3月对letournel分型复杂髋臼骨折进行切开复位重建钢板内固定结合 cpm机治疗，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料 1.1 一般资料 本组共11 例，其中男8 例，女3 例;年龄23～58 岁， 平均36 岁。www.lw881.com受伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤1 例。合 并颅脑损伤4 例，泌尿系统损伤2 例，股骨头中心性脱位3 例，后脱位2 例。按 letournel分类均为复杂性髋臼骨折，其中后柱伴后壁骨折2 例，横形伴后壁骨折3 例，前柱伴后半横形骨折2 例，“t”形骨折2 例，双柱骨折2 例。受伤至手术时 间4～12 d，平均7 d。
1.2 术前准备 由于高能量损伤，患者多数有不同程度的合并伤。术 前积极治疗各种合并症，加强支持治疗及输血补液。术前复位股骨头，行股骨髁 上牵引，常规行骨盆正位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位x线片，ct图像及三维重建 检查，明确骨折类型。
1.3 手术入路和方法1.3.1 手术入路 a)髂腹股沟入路：适合髋臼前柱区域的骨折，本组2 例;b)kocher langenbeck入路：适用于后柱伴后壁、横形伴后壁、“t”形及双柱骨 折，本组5 例;c)前后联合入路：适用于横形伴后壁、前柱伴后半横形、“t”形、 双柱及陈旧性骨折，本组4 例。
1.3.2 手术方法 a)髂腹股沟切口[1，2]采用仰卧位，切口起自前2/3髂 嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方二横指处切开。先将腹部肌肉和髂 肌骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘，于腹内斜肌和腹横肌起 点外1～3 cm处切开联合肌腱，将腰筋膜、髂筋膜从骨盆缘上剥离。切开腹股沟 管，显露腹内斜肌、腹股沟韧带和精索或圆韧带;切开腹股沟韧带，显露外侧肌 间室内的股外侧皮神经、髂腰肌及股神经，内侧血管室内髂外血管及淋巴管，两 室被中间的髂耻筋膜分开，自耻骨隆突处剪开髂耻筋膜。用3 根橡皮引流条分为 三组：a)股外侧皮神经、髂腰肌、股神经;b)髂外血管和淋巴管;c)精索或圆韧带。
对上述皮片牵引组织作各向牵引，形成外侧、中间和内侧3个入口，由此显露、 复位和内固定不同部位的骨折。外侧入口显露髂窝和髂耻嵴上方，中间入口显露 方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔，内侧入口显露耻骨上支。手术时尽量 保持髋关节屈曲状态，以保护血管神经，术中仔细解剖。b)kocher langenbeck 切口采用侧俯卧位，于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2/3处切开，切开髂 胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌纤维，切断短外旋肌止点。术中应保持髋关 节过伸及膝关节屈曲，观察坐骨神经是否受牵拉及挤压，关闭切口时检查坐骨神 经是否有损伤。c)前后联合切口采用侧卧位，可向前或向后倾斜，对前后柱骨折 移位较大复位困难者，先临时复位固定一柱，改变体位后再复位另一柱。术前准 备髋臼骨折专用器械、可塑形髋臼重建钢板及内固定器材，复位前应清理骨折端 及关节内小骨碎片。对于规则的前柱及后柱骨折选用重建钢板固定，固定前选用 适当钢板予以侧弯，对于小骨折块及不规则骨折断端可选用适当的螺钉或克氏针 固定。
1.4 术后处理 术后常规放置引流48 h，前方置于髋窝内及耻骨后间隙 内，后方置于坐骨大切迹内。常规抗炎，不用止血药，无需外固定及骨牵引。术 后7 d开始 cpm功能锻炼，肢体活动角度从30°开始，逐渐增加，每天使用时间不 少于5 h，锻炼3～4周。4周后开始扶拐下地活动，8 周后部分负重行走，12 周 后完全负重行走。
2 结 果11 例患者均获得随访，平均随访12个月(4～24个月)，无一例发生并 发症。复位按matta标准，即移位程度：judet位x线片移位小于1 mm为解剖复位， 小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。本组达解剖复位者8 例，满意 复位者3 例。术后按美国矫形外科研究院标准评估疗效，本组优8例，良2 例， 可1 例，优良率90.9%。
3 讨 论 3.1 手术适应证 髋臼骨折为关节内骨折，而复杂型髋臼骨折为严重 的关节内骨折，治疗上要求恢复关节面解剖连续性及髋臼负重区与股骨头同心圆 关系，重建髋关节的稳定[3]。我们在实践中体会到凡累及到臼顶区的移位骨折， 尤其是粉碎性骨折，单纯的骨牵引疗效不满意，很难将其牵引复位。archdeacon 等[4]研究表明，髋臼负重区骨折纵向移位大于1 mm，水平移位大于3 mm，必将 改变关节表面受力的分布，导致关节软骨的退变，进而继发骨关节炎。所以髋臼 骨折必须尽可能达到解剖复位，早期功能锻炼，从而减少骨关节炎和关节僵硬的 发生。结合本组病例我们认为，髋臼骨折移位大于3 mm、合并股骨头脱位或半 脱位、关节内存在游离骨块、ct片示后壁骨折缺损大于40%、matta顶弧角小于50° 等情况，且无明显的骨质疏松，均需手术治疗。
3.2 手术时机与手术入路的选择 3.2.1 手术时机 髋臼骨折特别是复杂型髋臼骨折，多为高能量创伤所 致，常伴有其他部位或脏器的损伤，患者一般情况较差。多数学者[5，6]认为复 杂髋臼骨折理想的手术时机是待患者全身情况稳定后进行，尽可能在伤后3～7 d 内，此时骨折处出血已经停止，而影响骨折复位的瘢痕组织及骨痂尚未形成，容 易达到高质量的复位。mears等[7]报道伤后2 d、3～10 d及11～21 d手术解剖复位 率分别为76%、68%和54%，伤后11 d后手术的解剖复位率明显低于10 d内。本组 病例于伤后4～12 d内完成手术，结果均获得满意复位。因此，我们认为手术如 果不能在3～7 d内进行，在2周以内完成也可达到满意复位。超过 2周，由于血 肿的机化、软组织的挛缩和早期骨痂的形成，均妨碍骨折的显露、复位和内固定， 强行操作势必增加手术创伤和异位骨化等并发症的发生。
3.2.2 手术入路的选择 良好的手术入路能使手术显露充分，减小手术 所带来的不必要的创伤，使骨折获得满意复位。髋臼解剖结构的特殊性及骨折类 型的多样性，决定了髋臼骨折不可能用一个切口来完成所有骨折类型的显露与固 定。目前常用入路有髂腹股沟入路、kocher lengenbeck入路、前后联合入路三种。在实际中我们根据临床特点、术前影像学检查、骨折letournel judet分型选 择理想的手术入路，前方骨折(前柱、前壁)我们选用髂腹股沟入路，后方骨折(后 柱、后壁)我们选用kocher lengenbeck入路，前后柱骨折(“t”形、双柱、前柱伴后 半横形骨折)选用联合入路。由于髋臼及周围解剖关系的复杂性，无论哪种入路， 熟悉解剖是手术成功的关键之一。
3.3 复位与固定要点 髋臼骨折的术中复位与固定是手术治疗效果的 关键，由于盆骨形态不规则及髋臼结构的复杂性，使手术复位比较困难，尤其是 粉碎比较严重的移位骨折。我们的经验是：a)术前必须熟悉骨折的类型，仔细辨 别骨折线的走向和各骨块的位置。术中将术野所见与骨盆模型进行对照，判断骨 折的走向及碎骨块的位置，尽可能的将各骨折块显露充分。明确各骨折块之间的 关系，先将容易辨别的且易复位的骨折块与主体骨块复位，再按照骨折块的形态 将余骨逐一与之对合，然后再进行固定，每一步操作必须达到解剖复位，否则后 续操作很难对合好。b)髋臼内固定术中钢板的塑形与螺钉的安置是重点和难点。
由于盆骨形态极不规则，钢板必须进行良好的塑形才能与其帖服紧密，否则将达 不到坚强固定的作用;其次螺钉位置和方向必须准确，否则螺钉很可能进入髋臼 内。熟悉髋臼骨骼解剖形态，术中利用骨盆模型进行对照，可以帮助确定钢板或 螺钉的安放位置、打入角度和方向。拧入螺钉时方向应尽量背离关节面方向，必 要时在钻孔后植入螺钉前用克氏针插入钉道，活动髋关节，如关节活动灵活、无 摩擦音或阻力感，则意味着螺钉未进入关节，反之则应高度怀疑螺钉进入关节， 需借助c型臂x线机透视确认。c)与简单骨折的复位不同，复杂髋臼骨折复位不能 仅局限于单纯前柱或后柱的复位结果。往往在复位后柱时发现比较满意，但由于 骨盆是环形结构，常因旋转暴力致伤，造成髋臼骨折的移位多为旋转移位，实际 会发现前柱的移位较大，因此必须当前后柱同时直视下或至少手指触诊复位满意 后才能安放内固定。
3.4 手术并发症及其防治 髋臼骨折不管何种入路，都存在一些并发 症。据文献报道，主要有坐骨神经损伤、异位骨化、创伤性关节炎、股骨头坏死 或脱位等[2，8]。本组病例无一例发生并发症，可能与以下原因有关：a)本组病 例数比较少;b)我们采取了一些有效的防范措施，如术前详细全面的了解髋臼骨折 情况，选择合适的手术入路与固定方法，在不影响显露的情况下，尽可能地减少 手术创伤和骨膜下剥离范围，尽可能的解剖复位，为了避免坐骨神经损伤，牵拉 时始终保持屈膝伸髋位，同时注意牵拉神经的张力，术后充分的引流，利用cpm 机早期进行被动和不负重活动等，从而有效地防止并发症的发生。