关于医患纠纷中患方的社会心理透视与制度调适
关于医患纠纷中患方的社会心理透视与制度调适 近年来，医患纠纷呈大幅上升趋势，时有发生的恶性伤医事件不仅损害着 医患之间的基本信任，也严重冲击了正常的医疗秩序，威胁着医护人员的人身安 全和公共财产安全。医患纠纷发生率的上升，既有医疗体制改革、医疗服务市场 化以及政府缺位的制度原因，也有贫富悬殊、信任缺失、道德滑坡以及少数媒体 失实报道所引发的认知偏差等社会方面的原因。本文试图对引发医患纠纷的社会 心理进行审视，以期从社会心理视角为医患纠纷的解决提供一定的理论依据。一、医患纠纷的实质及其呈现模式 医患关系既非简单的信托关系，亦非混杂买卖的消费关系，而是以信任为 基石、以尊重为纽带、以责任为依托，发生在互不相识却又利益相关的医患双方 之间的一种特殊人际关系，每一个医学行动均涉及两类人群:医师和病人，或者 更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的社会关系。医 生与患者之间的这种人际关系一旦背离了信任、尊重和责任，和谐的医患关系将 无以维系，正常的医疗行为将无法保证，医患纠纷的发生也就在所难免了。一般 而言，医患纠纷主要是指相互依赖的医患双方之间公开的争斗，他们发现彼此的 目标不一，他们之间的关系回报不大，或者在实现目标时受到他方的干扰。他们 处在既相互合作又相互对抗的地位。医患纠纷实质上是一种发生在利益攸关的陌 生人之间的特殊人际冲突，它既可以发生在医患个体之间，也可发生在患者群体 与医院团体之间，既可表现为一种激烈的外显争斗，也可呈现为虽怒不言的内心 对抗。这种争斗和对抗至少包括三种要素:存在相互依赖的双方;意识到了双方利 益的不兼容性;出现了互相影响和干预的行为。
纵观近年来发生的医患纠纷，既有跋扈嚣张的国家公务人员，也有恶意报 复的心理失衡者，然而更多的是处于社会底层的病患及其家属。根据纠纷的剧烈 程度，医患纠纷一般呈现为两种模式:一是认知争论模式，争论来源于医患双方 不同的主张观点、人格特质、个体差异和目标差异;二是人际侵犯模式，这种侵 犯往往是非理性以及暴力化的，持续不断的冲突会使其成为社会关注的焦点并极 有可能衍变为社会群体性事件。
二、医患纠纷的社会心理透视 作为一种特殊的人际关系，医患关系既要受到医患双方个性、道德、情感、 动机和行为方式等个体因素的影响，也要受到制度设计、医疗体制、社会保障等社会因素的影响，仅仅归因于某一因素，是难以触及医患关系的本质，也难以认 识和把握渗透着种种社会心理因素的医患关系的。从社会心理维度看，医患纠纷 的产生至少有以下几方面的原因。
1. 医患双方角色意识差异对诊疗结果的归因偏差 社会心理学研究发现，社会现实生活中不同的身份意识或角色意识会产生 对同一事件或问题的不同态度、价值取向、思维路径和行为模式。在医疗实践中， 不少医患纠纷就是由于双方角色意识差异导致对诊疗行为和诊疗结果的归因偏 差所引发的。由于医患双方专业分工、专业知识背景差异及各自权益的不同，面 对同一个有争议的诊疗结果，就存在归因的认识性与动机性偏差。医方的专业角 色意识决定其从诊断标准、疾病复杂程度、技术水平、诊疗设备等专业视角考虑 问题，而患方的非专业角色意识决定其首先考虑的是医方的责任、自己的权益以 及相关赔偿等问题。从专业视角可归因为正常的诊疗结果，患者极有可能简单归 因为医方的诊疗失误或不负责任。正是这种不同的归因偏差，会导致医患双方的 不理解，并由此而引发各种医患纠纷。
2. 医疗行为负效应引发的患方心理挫折感 现代医疗技术水平虽然发展迅速，然而在复杂的人体生理结构和难以预料 的病症发展面前，医疗技术水平和医生的诊治能力又是极其有限的，对任何疾病 的诊疗均无法确保百分百的成功。也就是说，医疗行为与生俱来的高风险特征， 使其具有抢救与伤害、康复与创伤的双重性。可是在缺少专业医学知识、缺乏高 风险意识以及抱有过高心理期望的病患及其家属看来，进了医院，医方就应该对 病患的生命和健康负责，一旦最后的治疗结果与其心理期望值存在较大差异时， 即使医护人员竭尽全力，已达到最为理想的治疗效果了，病患方也有可能妄加指 责和一味埋怨。这种指责和埋怨在很大程度上就来自于这种难以避免的医疗行为 负效应抢救失败或创伤给病患带来的生理伤害和心理挫折。正如心理学家多拉德 所认为的:侵犯行为的发生，总是以挫折的存在为条件的。正是这种挫折感引发 病患及其家属的过度情绪反应甚至伤医行为，当然，同时也会引发医方的防御医 疗行为。
3. 医疗体制弊端对患方负性心理的催化 改革开放以来，卫生资源分配不均衡、医保制度不健全、药价虚高不下、 以药养医等体制性弊端并未得到根本解决，而发生医疗行为的普通民众对这种体制本身的弊端却缺乏清醒认识和理性认知，一旦在就医过程中遇到某种障碍或不 良医疗行为，往往会习惯性地把矛头和焦点对准首当其冲的医护人员，并由此滋 生对医方的不满、愤怒甚至仇视的负性社会心理，最终引发医患纠纷。从某种意 义上讲，医疗卫生体制性弊端导致的超出普通公众心理承受能力的高额医疗消费、 社会心态失衡和长期负性情绪状态，是近年来医患关系恶化的重要催化剂。
4. 媒介舆论导向对医患双方不信任心理的强化 作为把关人和社会公器的大众媒介以其传播的广泛性和无所不在的渗透 力，营造着影响和控制民众思想、意识、心理和行为的社会心理氛围。近年来， 有关医疗纠纷和医患冲突事件俨然成了大众媒介追捧的热点，并经常能迅速成为 社会热议话题。不可否认，大众媒介关于医患关系的报道对于纠正医疗行业的不 良风气，维护民众的知情权，推动医德、医风建设发挥了重要作用。然而，总是 有媒介为了吸引受众眼球、追求点击率，经常在事实未清，情况未明的情况下， 先入为主地把医方当作假想敌，把患方当作弱势群体，并不遗余力地为其仗义执 言，鸣冤叫屈。有研究发现，近年来涉及医疗纠纷的新闻报道中，倾向于指责医 院、同情患者的医患关系报道占到了报道总量的69%。这种带有特定立场倾向性 和感情色彩特别是片面、失实的新闻报道，不仅无益于疏导公众的负性心理，反 而容易误导舆论，使公众陷入医方不可信的刻板印象，并习惯性抱着对医务工作 者不信任的防范心理和焦虑情绪去医院就诊。
少数媒体制造的这种负性社会心理氛围，不仅强化了医患双方的不信任感， 还使本已紧张的医患关系更趋复杂化。比如，2011 年9 月，一则题为《婴儿被 诊断需做10 万元手术费，最终用8 毛钱痊愈》的片面、失实报道，迅速引发了 网民对深圳某医院的鞭挞和攻击，加重了患方的恐慌情绪和对医方的不信任感。
据媒体报道，在深圳儿童医院甚至出现了几例患儿病情加重而家属却拒绝手术的 不理智行为。此外，殴打医护人员、在医院设灵堂、摆花圈、烧纸钱的医闹行为， 非但没有受到法律制裁，反而迫使医方妥协而获得补偿的情形，经过媒体的渲染 报道，在相当大的程度上纵容和助长了不闹不行，一闹就灵的负性社会心理，从 而对患者起到了非常恶劣的社会行为示范效果。
三、社会心理视角下医患纠纷的制度调适 医患关系作为一种利益攸关的特殊的复杂人际关系，医可因人、物、技术、 设备的不同而呈现差异，患亦可因其个性、_貶_勗__恵品格、病症而出现不同。
因此，防范和化解当代中国社会的医患纠纷，既是一个理论难题，亦是一个实践难题。破解这一难题，诚然需要从整治医风、调整政策、健全法规、约束媒体等 方面审视，然而，在当今社会风气尚未扭转、医疗改革尚未完成、保障制度尚未 完善、监管制度尚存漏洞的情势下，面对引发医患冲突的社会心理因素，笔者的 思路是用具体的制度建构来调适社会心理，以达到缓解医患冲突之目的，具体而 言，可从如下方面切入和展开。
1. 沟通制度:缓解医患双方不信任心理的有效保障 沟通是指可理解的信息或思想在两个或两个以上人群中传递或交换的过 程，目的是激励或影响人的思想或行为。在医疗活动中，以医护人员为主导，围 绕病症、治疗、康复等相关因素，通过全方位的信息交流和有效沟通，使医患双 方获得共识并建构信任关系，这不仅有利于避免医患矛盾和医患纠纷，还能在一 定程度上提高医疗服务质量，促进医学发展和社会进步。因此，沟通制度是建构 信任心理，减少医患纠纷的有效保障。
对于医患双方来说，面对复杂的人体生理结构，依赖医疗技术取得的某些 指标，总会具有一定的局限性，这些指标总要通过医患之间的相互观察和互动交 流才能一步步获得验证。也就是说，良好的医患沟通不仅是建构信任心理的基础， 还能促进患者的康复和医学的进步。反之，沟通与交流一旦不足，医患双方对医 疗诊治及其结果将会出现差异化的理解，不信任心理就会迅速滋生，医患纠纷自 然也就不可避免。据相关研究，80% 的医疗纠纷直接系因医患交流沟通不良或 障碍所致，即使其余20% 与医疗技术有关的医疗纠纷，也都与医患交流沟通不 到位密切相关。因此，只有加强医患沟通，了解患者需求，积极解疑释惑，才能 有效地宣泄患者情绪，减少患者误会，建构信任心理，也才能促进医方在诊治过 程中，以理智感、道德感和责任感来满足患者诉求，竭尽全力医治患者，从而有 利于构建和谐的医患关系。
2. 知情同意制度:提升患者心理承受能力的有效依托 知情同意既是医学伦理的基本准则，也是法律实践的重要术语。知情同意 权作为患者的基本权利，同时也是医生的法定义务。任何医疗实践都存在一定的 风险性和不确定性，这种特殊性使得医患双方的权责分担也有别于一般的社会关 系。因此，在医疗活动中，必须以知情同意制度来提升患者心理承受能力，规范 医疗行为。任何诊疗实践的客体都是病患的健康和生命，如实将患者的病情、诊 疗措施、存在风险告知患者及其家属并及时解答各种疑问和顾虑，既可获得患方 的理解、支持和配合，提高其心理承受和抗风险能力，也可为医护人员的自我防护提高一层保障，从而减缓医疗风险对患者及其家属的心理冲击。
然而，在现实的医疗实践中，知情同意制度大多流于形式，经常是在患方 未曾理解甚至未曾阅读的情况下草草签字了事，由此也导致一些本可避免的医患 矛盾和医患纠纷频频出现。这种状态的出现，医患双方均存在一定的不足之处。
对于医方来说，存在告知主体随意化，告知内容模糊化，告知文本主观化，告知 程序形式化等问题，一些医护人员简单地认为，只要患方签字，即使出现知情同 意书上的意外情况，他们也会免于承担相关责任;对于患方来说，虽然关注自身 病情，但由于缺乏医学专业知识，面对医疗机构出具的知情同意书，经常只会行 使是签字同意还是不同意的权利，患方同意医方就做检查和手术，不同意，就免 于检查或手术。因此，在多数医疗实践特别是存在高风险的手术中，往往是以患 者的主观意见而不是医生的专业知识和全面诊断来决定是否手术。这样经常导致 患者及其家属对医疗的风险特别是手术的风险估计不足，常常抱着过高的心理期 望，一旦结果与期望差距过大，其心理落差就会无限放大，从而引发医患纠纷。
鉴于此，必须重新审视早已付诸实践的知情同意制度，积极落实好患者的 知情权和同意权。首先，主管部门有责任制定既简单明确、又通俗易懂的知情同 意书，这种同意书应以普通大众能够充分理解为主要衡量标准;其次，要明确并 强制规范医护人员如实、客观、详尽地告知患方的病情、医治措施及其相关技术 的局限性、手术存在的副作用及其风险等。总而言之，对于患方来说，知情权是 其同意权的前提和基础，患方只有在充分知情的情况下做出相应承诺并签字同意， 患者的知情同意权最后才能转换为患方对医疗风险性和不确定性的心理承受能 力和勇于承担的责任能力。
3. 仲裁制度:消除患方不公平心理的调节机制 在医患关系中，医患双方在医疗专业知识方面存在着严重的信息不对称。
医方在医疗过程中掌握着绝对的主动权，一旦发生医疗错误，就存在为了规避责 任而编造或篡改病历的可能。此外，患方及其家属不能复印主观病历，只能复印 客观病历的规定也给患方了解医疗事实罩上了一层障碍和迷雾。因此，在医疗事 故的处理过程中，患方总会习惯性抱着不公平心理，先入为主地认定医方或医方 委托的鉴定机构是不公正的、不客观的，也正是这种不公平心理常常导致医患关 系陷入医闹或反复要求鉴定并不断上诉的怪圏。另外，现行医疗民事诉讼也存在 着法官缺乏临床专业医学知识、鉴定人未必通晓法理关系的困境，这事实上也是 一些医患纠纷难以高效率、公平地得以处理的障碍因素。因此，在医患纠纷剧增而现行处理机制存在先天不足的情况下，推行一种 法学与医学相结合的非诉讼式的仲裁制度无疑是化解医患纠纷的理想模式。这种 仲裁主要指当事双方自愿达成协议，将纠纷提交司法机构之外的第三方也就是仲 裁机构来审理，并由其作出对争议各方有约束力的裁决的一种代替性纠纷解决方 式。仲裁机构或仲裁委员会主要由一些具有道德权威和专业权威的高级临床医学 专家和法学专家构成。卫生行政部门赋予仲裁委员会直接仲裁的职能，以保证其 能以中立人角色灵活积极介入，并及时消解患方的不公平心理，从而公正地处理 各种医疗纠纷。这种仲裁制度既可排除医疗事故中同行相护的嫌疑，又可避免法 律诉讼程序的繁琐和低效率，在高效完成医疗责任认定的同时又能给予患方及时 的救济赔偿。总而言之，在当前医患纠纷频发、其复杂性和专业性日趋加深的情 势下，不管是从缓和矛盾还是保障公平的角度考虑，卫生行政部门淡出、不予优 先考虑诉讼的仲裁制度理应在医患纠纷处理中发挥越来越大的作用。
4. 强制保险制度:减少医患双方心理对抗风险的防范机制 尽管当前我国医患纠纷层出不穷，天价索赔金额不时见诸媒体，政府相关 部门也于2007 年进行强制医疗责任保险制度试点，然而医疗机构对医疗责任保 险的购买却并不积极。但事实上是，西方一些国家的经验证明，这种具有强制性 且不以纯粹赢利为目的的医疗责任险能有效及时地化解医疗纠纷。因此，为了有 效消除医患双方的心理对抗风险，及时化解医患双方的复杂纠纷，政府极有必要 强制推行医疗责任保险，由具有专业理赔知识的保险人以相对中立人的身份来处 理医患纠纷，从而使医疗机构从烦琐的医患纠纷中解脱出来，以确保医院正常的 医疗秩序和医患和谐。医疗责任强制保险是由卫生行政部门依法强制广大医疗机 构或医务人员向保险公司统一投保的，由商业性保险公司保本经营的一种以医疗 侵权损害赔偿责任为保险目标的职业责任保险。
在当前医患纠纷既困扰政府又烦扰医方的情况下，建构强制保险人介入处 理医患纠纷制度，无疑是一项医患纠纷解决机制创新。这种机制可先从两种模式 入手:一种是责任主体全面介入模式，即处理医患纠纷的主体既不是政府相关机 构，也不是医疗机构，而是强制保险人直接代替医方行使对患方的抗辩权或和解 权，这种方式在西方已被证明是行之有效的，比如，英国法律就有相关规定，医 生一旦卷入医患纠纷，只要及时通知其所加入的互助性责任保险机构，互助性责 任保险机构就会全面介入，代表医生处理该医患纠纷，直至纠纷的解决另外一种 是强制保险人适当介入模式，即医疗机构可自行处理医疗纠纷，但强制保险人必 须参与处理并有效监督，以保证处理过程的公正并防范医患双方同谋的道德风险，否则强制保险方可不依医患双方达成的赔偿金额承担相关给付责任。这种制度设 计既可以避免医患之间的直接冲突，消除医患双方之间的心理对抗风险，还可及 时救济相对处于弱势地位的患方及其家属，同时维护广大医护人员正当权益和身 心安全，从而还有助于及时化解各种潜在的医患矛盾，顺利实现医方、患方以及 保险方的利益平衡和社会和谐。