输尿管结石钬激光碎石术失败原因分析(附12例报
输尿管结石钬激光碎石术失败原因分析(附12例报 【摘要】 目的 分析输尿管结石钬激光碎石术的失败原因。方法 分析12 例钬激光碎石术治疗输尿管结石失败病例的临床资料。结果 4例由于上段输尿管 狭窄或伴有扭曲;2例输尿管开口部粘连，输尿管镜无法通过;3例因术中结石移位， 导致无法继续碎石;1例为停留时间长的嵌顿结石;1例输尿管穿孔;1例输尿管粘膜 撕脱。结论 输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连、结石移位、输尿管损伤和停 留时间长的嵌顿结石等是手术失败的主要原因;对其原因正确认识并合理处理仍 可以取得良好疗效。【关键词】 输尿管结石;钬激光 输尿管钬激光碎石术是一种已被认可的安全、有效的输尿管结石治疗方法， 其成功率约为87%～97%[1]，但是有部分病例手术失败。2006年2月～2009年2月 我科应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石197例，其中有12例手术失败。
现结合病例资料，分析手术失败原因如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料 本组12(男7，女5)例，年龄21～74(平均41.5)岁。其中 输尿管上段结石8例，输尿管中下段结石4例;单侧结石9例，双侧结石3例。结石 直径9～32(平均14)mm。所有病例术前常规行b超、kub +ivp、逆行肾盂造影或mr 水成像。
1.2 治疗方法 患者取截石位，采用连续硬膜外阻滞麻醉法。使用wolf 7.5～9.5 f硬性输尿管镜及美国trimdyne公司生产的80w双脉冲钬激光机。
Www.lw881.com先向输尿管内插入导丝或输尿管导管，沿其置入输尿管镜，观察 到结石后经输尿管镜插入光导纤维(365 μm或550 μm)，设定碎石机功率为(0.8～ 1.5j/10～20 hz) 进行碎石治疗。部分结石碎末能随冲洗液排出，部分结石碎末术 后可自行排出。术中持续灌注生理盐水以维持手术视野清晰。术后留置双j管作 内引流。
2 结果 12例中4例输尿管狭窄或伴有扭曲;2例输尿管开口部粘连，输尿管镜 无法通过;3例因术中结石移位被冲入肾盂，导致无法继续碎石;输尿管穿孔和输尿管粘膜撕脱各1例，均改为开放手术;1例停留时间长的嵌顿结石，术中转为开放 手术。
3 讨论 输尿管钬激光碎石术是一种已被认可的安全、有效的输尿管结石治疗 方法，具有成功率高、手术时间短、创伤小、恢复快、无严重并发症等优点。输 尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连、结石移位、输尿管损伤和停留时间长的嵌顿 结石等是该手术失败的主要原因。但只要采取其他积极的治疗措施，仍然可以得 到很好的治疗效果。结合本组病例分析手术失败原因如下。
1)输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连。输尿管镜能够顺利地进入是 手术的关键和前提，但输尿管由于结石的刺激和炎症反应造成输尿管狭窄或阻塞、 输尿管开口粘连，或伴有输尿管扭曲等给手术带来困难。我们术中采用钬激光切 开狭窄、粘连部，但要避免强行通过，以免引起输尿管的损伤。本组4例上段输 尿管狭窄患者(其中1例伴有扭曲)，管腔狭窄明显，进镜困难，钬激光切开狭窄 段后，局部组织水肿明显并伴有出血，手术视野差，改为开放手术;2例输尿管开 口部粘连严重，行管口切开，进镜仍困难并伴有出血，手术视野不清，及时改为 开放手术。
2)结石移位。结石移位是钬激光碎石术治疗输尿管结石失败的主要原 因之一，尤其是上段结石在术中很容易进入肾盂或肾盏。由于输尿管镜视野的限 制，钬激光粉碎可窥见结石部分，留置双j管内引流，术后再行eswl处理残余结石。
为了防止上段结石移位，我们术中可以采用以下措施[2，3]：麻醉满意后采用头 高脚低位;先固定结石再碎石;
碎石采用“蚕食式”，从结石边缘进行逐渐向中心粉 碎;术中水压不能太高(200～300 mmhg)，避免加压冲洗;采用低能量、低频率(1.0 j/8～10 hz)。本组采用钬激光碎石术治疗输尿管结石197例中，有9例上段输尿管 结石术中结石移位，进入肾盂或肾盏，采用了上述方法治疗，手术成功，但有3 例手术失败，改为开放手术。
3)输尿管损伤。钬激光碎石术属于微创手术，但部分病人由于结石嵌 顿时间较长，周围的炎症较重，手术操作不规范或者输尿管镜强行通过狭窄处和 越过结石易引起输尿管的损伤。常见的有输尿管穿孔和输尿管粘膜撕脱。当术中 发生穿孔时，根据穿孔大小选择不同的处理方法。穿孔较小可以留置双j管，如 较大则需改为开放手术。输尿管粘膜撕脱需要改为开放手术修复损伤。本组各发 生1例，均改为开放手术。4)停留时间长的嵌顿结石。停留时间长的嵌顿结石横径大于1.2 cm， 估计结石停留时间大于6个月，并发同侧严重肾积水或结石呈锯齿状、边缘毛糙， 结石下方有肉芽、息肉或输尿管扭曲成角[4]。此类结石由于对同侧肾功能产生 影响，并且结石较固定，病变累及输尿管组织，钬激光碎石不能取得较好的疗效。
此类结石应在术前结合各项临床资料，对病例进行筛选，做到术前诊断，首选开 放式手术。本组有1例，术中可见病人结石下方已被肉芽组织阻塞，输尿管镜无 法通过，试图用激光切开下方的肉芽组织，但仍不能显露结石，结合临床资料归 为停留时间长的嵌顿结石。为防止损伤周围组织，改为开放手术。