国内外医学教导的对比
国内外医学教导的对比 我国目前只有部分医学生毕业后进入住院医师培训项 目，还有部分医学生毕业后直接进入医院工作，根据我国卫 生部要求，今后所有医学毕业生都要进行住院医师培训。可 见，中、美两国都根据各自的国情，设置不同的医学教育学 制体系，以培养不同层次、不同规格的医学人才，来满足社 会的多样化需求。相同的是，均设有8年一贯制和“4+4”学 制;不同的是，我国以5年制为主体，辅以其他学制;而美国 以“4+4”为主体，还设置了双学位教育项目。中美两国高等医学教育课程设置比较 课程设置是根据特定的教育培养目标，组织和编排科目 或主题的系统化过程，它受一定的教育目标与教育价值观的 决定和制约［6］，它决定了医学教育产品的最终质量。因 此，课程设置改革常常是医学教育改革的“落脚点”。课程 设置模式比较在世界医学教育百年发展的历程中，课程设置 模式经历了3个大的阶段。1910年的Flexner报告引领医学教 育全面改革，开创了以学科为基础的课程设置。20世纪60年 代，McMaster大学率先突破学科界限，开创了PBL课程设置 及教学模式，提倡基于问题的小组学习。而21世纪初，新的 课程设置改革模式―――器官系统整合模式，它将人体作为 一个整体来研究，将各学科有机地融为一体，实现了临床与 基础的结合［7］，目前中、美两国都在积极探索新的课程 设置模式。课程设置改革并非线性进行，至今，中、美两国的医学教育课程设置模式有3种类型，即“传统学科式”、 “PBL或CBL模式”、“器官系统整合模式”;不同的是，美 国高校主要采用“PBL或CBL模式”，中国高校多采用传统学 科模式。而器官系统整合模式能避免知识增加与时间有限的 矛盾，并能使学生学习的知识综合化、“职业化”，利于学 生的临床实践。但是由于其实施的难度和需要的支持条件， 这种模式在两国的应用推广都有待进一步努力。课程体系比 较中、美两国的医学教育课程体系都包含医学前教育和医学 教育两个阶段，但是存在差异。因中国医学教育以5年制为 主体，故下面以美国耶鲁大学将要采取的医学教育课程体系 和我国中南大学5年制医学教育课程体系(医学教育国际标 准本土化试点班)进行比较。美国医学教育课程体系:美国的 医学教育一般要求学生先取得文、理学士学位，才能攻读医 学博士学位，因此美国的医学前教育阶段的课程内容因大学 本科专业不同而不同，学习时间一般为3～4年。进入医学教 育阶段，耶鲁大学新的课程设置改革要求，医学生要完成基 础医学课程、临床医学课程、临床技能、纵向整合临床见习 /实习、科研等系列课程［8］。在学习基础医学知识前，安 排3周左右时间，让医学生到医院，与医生、住院医生、护 士、3年级医学生等一起参加教学查房，通过观察医生的工 作，以期了解如何形成临床决策及医疗团队如何照护患者等 ［8］，即HIP(hospitalimmersionprogram)。按照器官整合 模式整合基础医学课程，对于这类课程的设置及教学内容的选择，美国部分医学院校由基础医学教师和临床医学教师根 据学生的“职业能力”、医学新进展共同制定［10］，共同 完成该部分课程的教学，即在基础医学教学中引入临床医学， 在临床医学教学中回顾基础医学，且安排了不少弹性时间， 将大量学时用于小组讨论、辅导活动。学生早期纵向接触临 床始于第1学年，每周有半天到临床学习，持续整个基础医 学学习阶段，临床技能课程也在这个阶段完成［8］。完成 这阶段的学习需1.5年左右。临床医学教育阶段始于第2学年 1月份，在此之前，医学生要通过 USMLE(TheUnitedStatesMed-icalLicensingExamination)S tepsI考试。在临床医学教育阶段，耶鲁大学医学生要进行 专科轮转学习/见习/实习(clerkship)、社区医学实习、临 床综合课程、某些专科实习。美国耶鲁大学一般采取专科轮 转学习/实习模式，约需48周，通常轮转专科有内科12周(8 周内科住院部实习和4周内科门诊实习)、外科8周、急诊2周、 麻醉2周、儿科8周(4周内科住院部实习和4周内科门诊实习)、 神经病学4周、妇产科6周、精神病学6周;每个专科的理论学 习、见习、实习融为一体，每个专科学习完后，要评估学生 的学习情况［8］。有的医学院校采取纵向整合实习模式 (longitudinalintegratedclerkships)，即安排学生每周上 半天门诊、1晚急诊，其余时间在住院部学习，指定带教教 师，选择常见病患者，让学生参与门诊、急诊的诊断及住院 后的治疗等［10］。在第4学年，耶鲁大学医学生必须参加4周的社区医学实习和3周的临床综合课程学习，还可根据学 生自己的兴趣选择某些专科实习，或进行某些住院医生课程 学习，或学习其他领域知识，如公共卫生等［8，10］。医 学生要在完成该阶段学习后通过USMLEStepsⅡ考试才能毕 业。至于科研活动，耶鲁大学要求医学生毕业时完成学位论 文报告。医学生通常在第1学年暑假开始进行科学研究，其 后的空余时间、第4学年，甚至有些学生需要多花1年时间(第 5学年)来完成课题研究及学位论文报告。中国医学教育课程 体系:由于中国的医学生多为高中起点，且多为理科生，在 医学前教育阶段，高等医学院校5年制医学生开设了1年左右 的公共基础理论课程，8年制医学生不同学校设置不同，时 间为1～4年不等。我国医学前教育课程设置中，理科课程比 重相对较大;近年来，不少高校也在不断加强医学生的人文 教育。进入医学教育阶段，我国医学生要完成基础医学课程、 临床医学课程、临床实习等系列课程。目前主要由各学科教 师根据教学大纲，独自设置基础医学课程及选择教学内容;
这些课程的教学以理论讲授、实验课为主，安排少量的讨论 课及课外科研活动，其完成约需1.5年。中南大学的医学教 育国际标准本土化试点班采取器官系统整合课程。中国也有 少数学校在尝试基础医学和临床医学教师共同设置课程、选 择教学内容;有些学校设置了早期接触临床课程，一般安排 在第1学年或第2学年，时间约为1周。临床医学教育阶段始 于第3学年下半期，包括临床“桥梁”课程和临床课程的理论学习、临床见习、临床实习［9］。中南大学的医学教育 国际标准本土化试点班在临床教学阶段也采用器官系统整 合课程。在第5学年则一般安排48周的临床实习，包括2周的 社区医学实习和46周的通科轮转实习;轮转科室包括外科16 周(外科住院部14周和外科门急诊2周)、内科16周(内科住院 部11周、神经内科住院部3周和内科门急诊2周)、妇产科6周、 儿科4周、传染科2周、放射科1周、心电图室1周。中、美两 国的医学教育课程体系比较:相比较而言，两国均设置了医 学前教育课程体系、基础医学教育课程体系、临床医学教育 课程体系。但是，对于医学前教育课程体系，因两国医学生 的起点不同，美国的医学前课程比中国的多，学习时间也更 长，其医学生具有不同的文、理科教育背景。对于医学教育 阶段的课程设置，美国医学院校注重基础医学与临床医学的 结合，如尝试由基础医学教师和临床医学教师共同选择教学 内容;在基础医学教育阶段，开展了HIP、早期纵向临床接触;
而在临床医学教育阶段，进行基础医学知识的回顾及临床综 合课程的学习。而中国也有部分高校在尝试促进基础医学与 临床医学的融合，但是早期接触临床时间较短、讨论课较少。
两国对预防医学教育课程体系均重视不够［7］。至于临床 医学教育阶段，美国将临床课程理论学习、见习、实习融为 一体，均在医院进行，并且要求医学生在该阶段学习开始前 要通过USMLEStepsⅠ考试，在毕业前，医学生要通过 USMLEStepsⅡ考试;而我国的单科轮转临床实习是个单独的学习阶段。此外，由于美国的医疗体系的不同，少数高校采 用了纵向整合临床理论学习/见习/实习模式，让学生全程参 与临床诊断、治疗、康复等过程［10］，实现了临床实践的 连续性、综合性，以利于学生的“职业化”。
中美两国高等医学教育评价体系比较 教育评价是根据一定的教育价值观或教育目标，运用可 行的科学手段，通过系统地收集信息资料和分析整理，对教 育活动、教育过程和教育结果进行价值判断，为提高教育质 量和教育决策提供依据的过程［11］。它作为教育过程的一 个重要环节，是保证教育质量可持续提高的重要手段。它主 要包括校外评价(院校评价、专业认证)和校内评价(教学评 价等)等。下面将从校内、校外角度对美国和中国的评价体 系进行比较。校外评价比较校外评价主要包含院校评价和专 业认证，其中院校评价是对高校教学工作的全面综合评估;
专业认证是通过对专业建设情况进行全面深入的评估，找到 存在的问题，并督促高校不断改进和完善，能更有效保障专 业的人才培养质量，也是院校评价的有效补充。目前中国更 加关注专业认证。美国和中国的高等医学教育专业认证的比 较见表2，从中我们可以看出，两国的高等医学教育评价体 现了总结性和形成性评价，其目的不在于评价结果优劣排序， 而是促进改进，提升质量。两国均使用医学院校专业认证专 用评价标准及评价指标，有利于评价后的针对性指导。但是， 我国开展医学教育专业认证的时间相对较短，目前大多数医学院校还未开展医学教育专业认证。校内评价比较这里所说 的校内评价仅限于对学生学习效果的评价。中、美两国对学 生学习效果评价的比较。美国对学生学习效果进行“360°” 评价。其主要涉及3大块内容―――理论知识、临床能力、 专业素养;对于理论知识的评价，常采用多项选择 (multiple-choicequestions，MCQ);对于临床能力的评价， 通常采用标准化患者、客观结构化临床考核 (objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)、迷你 临床演练(miniclinicalevaluationexercise，mini-CEX)， 辅以同行评价、患者满意度调查、文档评价等方法;对于专 业素养的评价，常采用平时观察、文档评价、教师谈话等方 法［10］。中国的高等医学院校也主要对学生的理论知识、 临床能力、专业素养进行评价，通常采用书面测试、操作考 核、平时表现(考勤、课堂表现等);部分高校也在采用OSCE、 标准化患者、mini-CEX、计算机模拟病例考试系统应用、文 档评价等方法。两国对学习效果评价的目的都在于促进教师 更好地教学、学生更好地学习，也都根据医学生能力要求选 择相应评价内容及评价方法，都结合了总结性评价和形成性 评价。不同的是，中国的课程设置以传统学科模式为主，对 于每门课程学习效果的评价，通常使用“理论考核、操作考 核、平时表现”的组合进行评价。对于理论知识的书面测试， 部分学校采用选择题、问答题、论述题等，也有部分学校采 用选择题、名词解释、填空题、问答题、论述题等题型;对于临床能力的考核，目前部分高校正在积极尝试OSCE、标准 化患者、mini-CEX、计算机模拟病例考试系统应用、文档评 价等方法。
中美两国高等医学教育管理体制比较 管理体制是指管理系统的结构和组成方式，即采用怎样 的组织形式以及如何将这些组织形式结合成为一个合理的 有机系统，并以怎样的手段、方法来实现管理的任务和目的。
它是高校“软环境”的基本要素之一，能影响高校的办学成 效。中、美两国高校管理多采取“学院制”。由于医学教育 的系统性和实践性，两国都在不断改革医学中心/医学部/医 学院的管理体制。在美国，绝大多数医学院隶属于综合性大 学，其医学教育机构的称谓有医学中心、卫生科学中心、医 学院，拥有3种类型高等医学教育管理体制(图1)［5］。1) 集中型:如加州大学洛杉矶分校，其卫生科学中心/医学中心 隶属于大学，并设置有关的行政管理机构，行使较全面的管 理职能，管理各医学相关学院、附属医院、医学研究中心;2) 分散型:如哈佛大学、耶鲁大学，它们的医学院隶属于大学， 但与其他医学相关院系、医学研究中心平行，管理附属医 院;3)部分集中型:如华盛顿大学，其医学中心隶属于大学， 并设置一些有关的行政管理机构，行使部分管理职能，管理 各医学相关学院、附属医院等。而我国自20世纪90年代初期 以来，在“共建、调整、合作、合并”的方针政策指导下， 截至2011年底，我国已有63所医学院校合并至综合性或多科性大学。其称谓有医学院、医学中心、医学部、临床医学系 等;存在3种类型管理体制(图2)［17］。1)实体型:其医学院 /部/中心隶属于大学，并设置有关的行政管理机构，行使全 面的管理职能，管理各医学相关学院、附属医院、医学研究 中心;2)虚体型:与其他医学相关院系、附属医院、医学研究 中心平行;3)部分实体型:其医学院/部/中心隶属于大学，并 设置一些有关的行政管理机构，行使部分的管理职能，管理 各医学相关学院、附属医院、医学研究中心。由上可见，两 国都存在3种情况:1)所有与医学有关的院系、附属医院等隶 属于医学院;2)所有与医学有关的院系、医学院等相互平行， 由大学统管;3)部分与医学有关的院系、附属医院等隶属于 医学院。不同的是，在“分散型”中，美国的医学院/医学 中心/医学部拥有附属医院的管理权，而中国的“虚体型” 则与附属医院平行。对于医学院的管理，两国都在不断调整 和改革，为医学教育开展提供更好的组织和服务。
对未来医学教育改革的思考 进入新世纪，美国医学教育正在酝酿新的改革。下面简 要介绍3个美国医学教育未来改革方向。首先要建立合作交 流系统。医学教育改革涉及到的各利益方，包括联邦政府和 各州政府的相关机构、医学专业认证机构、医学学位颁发机 构、医学执照颁发机构、医学学术专业机构、各高等医学院 校等，它们能在规划、设计、经费、管理、实施等环节影响 医学教育及其改革。医学教育改革的成功离不开这些利益方广泛交流和倾力合作。这些交流与合作能促使医学教育体系 根据广大民众的卫生需求和卫生体系的需求制定培养目标、 规模等，并在培养、评价、审核等环节作出相应的变革［7， 10］。其次是构建临床驱动的累积学习模式，以整合理论知 识与临床实践、医生多种角色和多种责任［10］。积极探索 器官系统整合课程，密切联系基础医学和临床医学，如让学 生早期接触临床，并在实习期间，回顾基础医学知识;多采 用“综合”的评价方式。积极建设不同功能的实习基地，采 取纵向整合实习模式，让学生在社区卫生机构、门诊、急诊、 住院部等基地纵向实习，以整合医生的不同角色、不同任务。
组织跨专业学习，如与护理、药学等专业学生一起学习，并 提供机会让团队一起学习解决问题，最后评价学习效果时只 给团体分，以加强团队精神培养［7，10］。最后是设计多 种弹性的教育计划，实现“学习结果标准化”而“学习过程 个性化”［10］。扩大生源种类，不限制年龄、性别、种族、 专业背景、婚姻情况等。根据学生的特点、医学教育标准、 学科交叉发展趋势等，设计不同学制的教育项目和双学位教 育项目，供学生选择学习。由于国情的不同，中、美两国的 卫生体系的需求也存在差异，因此两国的高等医学教育既有 相同之处，也存在明显的差异。我们要继续发扬我们的特色 与优势，借鉴美国医学教育的发展经验，结合世界医学教育 的发展趋势，进行高等医学教育改革，促进我国高等医学教 育的发展。