流程优化在神经外科护理单元中的应用体会
流程优化在神经外科护理单元中的应用体会 多重耐药菌（multidrug-resistantorganism，MDRO），主要是指对临 床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。多重耐药菌所造成的 人力和经济花费巨大，可导致患者的住院时间延长，治疗费用增加，病死率升高 [2]。同时抗菌药物不良反应的风险增加，且多重耐药菌患者本身也极易成为传 播源。因此，如何有效减少多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌的传播，引起了 医学界、政府和社会的广泛关注[3]。而神经外科病人由于手术创伤大，病情危 重，接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作机率高，住院 时间长等原因[4]，使得MDRO发生率比普通患者高。精准护理是通过一系列标 准化措施，通过衡量指标，实现围绕安全、质量，以人为本、注重疗效的护理模 式，是医疗改革和医院管理创新的一部分，我科室将精准护理应用于多重耐药菌 感染控制中，取得了一定成效，现报道如下。1资料与方法 1.1一般资料本研究将每日医院感染防保感控处报告的新发多重耐药 菌病例作为研究对象，回顾性收集2014年3月～2015年2月神经外科124例多重耐 药菌感染患者的基本信息，作为对照组，2015年3月～2016年2月神经外科192例 多重耐药菌感染患者信息，作为观察组。其中男性有183例，女性有133例，年龄 25～89岁。金葡菌感染的患者为108例，鲍曼不动杆菌感染的患者为112例，铜绿 假单胞菌感染的患者为96例。纳入标准：①经神经外科手术及微生物检查结果证 实为多重耐药菌患者；
②年龄25～89岁，预计生存期大于3个月；
③知情并同意 参与本研究。排除标准：①临床资料记载不完整者；
②重度糖尿病患者；
③肺结 核患者。
1.2方法对照组：给予传统护理，患者取头高30～45°，床头备鼻饲吸 痰盘；
气管切开处行剪口纱块覆盖，每次吸痰完毕，将吸痰管前端玻璃接头浸泡 在500mg/L有效氯溶液中。持续给与患者气道面罩湿化给氧。观察组：采用精准 护理，采取一系列有针对性的护理措施，加强管理。
1.2.1加强医务人员手卫生20%～40%的医院感染是与医务人员手的 污染有关[5]，为了减少医源性感染，科室组织学习手卫生知识，录制手卫生宣 传片，并在科室宣传视频上滚动播放，从而营造良好的手卫生和感控氛围。除此 之外，每个治疗盘、治疗车、床头柜、病室门口都放置有快速手消毒剂。医务人 员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生[6]。
1.2.2严格实施消毒隔离措施①严密隔离是控制MDRO感染的主要手 段[7]。对感染的患者采取单间隔离、靠窗安置或床间距大于1m，不应将MDRO 感染患者安置在同一房间[8]。在隔离病房门口和患者床头卡上悬挂"MDRO"标识， 提醒医护人员及家属高度重视，减少陪护人员；
②对于一般医疗器械，例如电子 血压计、体温表和听诊器等要单放专用，贵重医疗器械使用用后应及时消毒。医 护人员在为患者实施诊疗护理时，必须戴上无菌手套，必要时穿隔离衣。若需对 患者进行近距离护理时，应佩戴好护目镜和防护面罩，护理操作结束应及时洗手 并进行手消毒；
③科室实行的"三净病房"包括病人净、病房静，空气净；
每天定 时清理MDRO患者产生的医疗垃圾和日常生活垃圾；
使用移动查房车对患者及其 家属进行健康宣教，减少人员流动；
每日必须采用动态紫外线消毒机消毒病房2 次，病人出院后应对床单元进行终末消毒[9]。
1.2.3改进吸痰装置及方法观察组采用改良的吸痰装置：用物包括塑料 盒内放500ml冲洗用生理盐水、无菌手套、一次性吸痰管、一次性连接管、一次 性体外引流瓶、负压吸引装置、玻璃接头和吸引帽。同时，采用改良的吸痰方法：
目前，国内外普遍认为，吸痰管深度应为插入吸痰管直到遇到阻力再上提1～2cm， 或测量气管插管深度作为吸痰管进入气道的深度指标[10]，在常规吸痰法的基础 上，先将套管口的痰液吸除，再自上而下吸净气道里的痰液，此方法在一定程度 上迅速缓解了呼吸道阻塞，避免了常规吸痰法將管口痰液带至气管深部，引起肺 部感染的缺陷[11]。吸痰结束后，前段玻璃接头可用吸引帽连接，避免二次污染。
1.2.4严格执行无菌操作进行诊疗护理时，应严格执行无菌操作，例如 对气管切开的患者，使用的金属气管套管每天消毒两遍；
留置导尿护理时使用无 菌手套，并对尿管连接处行碘伏消毒，避免污染。落实静脉置管感染、尿管相关 感染的控制措施，修订完善护理操作规范、操作流程。
1.2.5完善耐药菌监测机制对于以下患者应采取严密监测，包括新入院 患者，免疫力低下的患者，长期使用抗生素的患者，住院时间长的患者等；
同时 应采集标本进行病原学检查，并采取消毒隔离，防止交叉感染。同时，定期对病 房内的物表进行监测，了解消毒效果，减少因环境因素造成的多重耐药菌传播。
1.3效果评价通过填写调查问卷、突击检查、暗访、多次访谈等形式， 考查医务人员对院感控制措施的知晓和落实情况，通过院感监控资料分析医院感 染控制措施的执行率和MDRO感染率。1.4统计方法选择统计学软件包SPSS16.0O进行统计分析，计量资料采 用t检验或者组内方差分析，计数资料以四格表形式采用卡方检验及Fisher确切概 率检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果 2.1医院各项感染控制措施执行情况对比，见表1。
实施精准护理后，神经外科感染控制措施执行率较前有很大提高，组 间对比差异有统计学意义（P0.05）。
2.2MDRO患者感染部位的比较，见表2。
观察组呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染、胃肠道感染及血源 性感染发生情况明显少于对照组（P0.05）。
2.3两组患者住院时间的对比，见表3。
观察组中患者的住院时间明显少于对照组，两组间对比差异具有统计 学意义（P0.05）。
3结论 3.1精准护理有效提高了神经外科医护人员感染控制措施的执行力住 院患者MDRO感染形势较为严重，已成为临床工作中面临的一大挑战。而精准护 理的应用有效地提高医务人员MDRO知识知晓率，增强感染上报意识，为精准护 理的有效执行提供了保证。科室手卫生、医疗用具等感控措施执行力的提高表明 了精准护理取得了一定成效。而精准护理涵盖的人员多，范围广，需要医院和各 科室一起努力，多方面、多层次地齐抓共管[12]，有了强大的人力资源和信息系 统作支撑，后续推进的精准护理将日趋完善。
3.2精准护理有效降低了多重耐药菌的感染率多重耐药菌感染部位前 三位均为下呼吸道、泌尿道、手术部位，这与院内感染部位分布基本相同，而与 对照组相比，观察组的感染率明显降低，实施精准护理后，通过加强对MDRO 感染源的监测和采取综合性干预措施，切断MDRO的传播途径，隔离控制好已经 感染MDRO的患者，MDRO传播得到了有效控制，表2的统计表明，精准护理降 低了多重耐药菌的感染率。3.3实施精准护理缩短了神经外科MDRO患者的住院时间表3的统计 表明，精准护理的实施缩短了神经外科MDRO患者的住院时间，降低了医疗费用， 减少了患者的痛苦，从而提高患者满意率。因此，只有具备精准的护理制度，正 确的护理方法，才能有效控制病原菌感染，有效预防和控制神经外科MDRO的发 生[13]。
作者：孙翠等