生物-心理-社会医学模式的发展 对护理学科建设
生物-心理-社会医学模式的发展 对护理学科建设 1977年恩格尔（Engel • GL)率先提出生物—心理- 社会医学模式 (biopsychosocial medicine)1]，指出生 物医学模式的局限性，其不能解释并解决 所有的医学 问题，质疑临床医生过于狭窄地将疾病作为医学对象， 忽视心理、 社会因素对病人的影响，但并不否认生物医 学研究对主流医学进步的巨大贡献。恩格尔的思想不 仅是对科学的建议，也作为一个基本的意识形态，试图 扭转非 人化的医学和无助感的病人[2]。“医学模式”自 此问世，之后医学模式开始成为 医学界关注的热点之 一。因此，关于医学模式，其实是回顾性认识。医学模 式 的萌芽始于20世纪上半叶，甚至是19世纪末。在 其被正式提出之前已经在医学、 心理学、社会学领域孕育，成为新模式的先驱。恩格尔以一个概念的形式 提出 生物-心理-社会医学模式，但在科学研究及医学 实践中通常是以一种理论来处 理和应用。在过去的 40年许多研究者对其进行了探讨，大多数研究是解读 该模 式的基本理论、阐述这种模式的指导意义或临床 实践应用等。但自然科学领域 很少有理论构成的研 究，对生物-心理-社会医学模式的理论构成也缺乏系 统清 晰的认识。梁渊等根据风笑天社会学研究方 法中关于理论的一般构成方法，提 出了生物-心理-社 会医学模式的理论构成包括10个基本概念、层逻辑 关系和6 个命题。现从医学的发展史出发，综述生物- 心理4土会医学模式的形成背景及 生物、心理和社会因 素的作用，以期为护理模式的理论构建提供参考和借鉴。
1 生物〃心理社会医学模式的形成 早期神灵医学模式、自然哲学医学模式为经验医 学，生物医学模式强调 医学技术的进步与突破。生物- 心理-社会医学模式在不否认生物医学研究对主 流医 学进步的巨大贡献同时，强调病人的经验以及不同时 代或文化对身体和疾 病认知的差异。
1.1 心理和社会因素的作用生物〃心理-社会医学 模式以一元论为基 本的指导思想，既考虑到疾病的生 物学因素，也要考虑到心理因素以及环境和 社会因素 对疾病的影响，将所有这些因素都看作是相互联系、相 互影响的。1.1.1疾病谱和死因谱的改变凸显心理和社会因素 的作用随着社会的 进步、工业化程度的提高，人类的 病因谱、疾病谱也发生了很大的变化[]。19 世纪末与 20世纪初在发达国家主要的健康问题是急性疾病。
急性疾病经常由环 境中的疾病因素引起，起病快、病程 发展快或迅速导致死亡，这些致病因素可 以对所有个 体进行攻击而不论其年龄、性别、种族或社会地位；
全 体人口的各 个部分本质上都面临同等风险。在现代工 业社会这些疾病已经明显减少，但是 在一些欠发达国 家它们仍然构成了主要的健康威胁。到20世纪中期， 发达国家 的急性病发病率下降，慢性病和功能退化逐 渐成为主要的健康问题。这一转变 得益于居住条件和 公共卫生条件的改善。上述改善导致的人口“老化”又 进一步 强化了慢性病的主导模式。
1.1.2对健康与疾病的认识随着社会观念的转变逐 渐深入一些医疗效 果的不足并不是因为缺乏适当的 技术干预措施，而是因为观念上的思考不够[1]。
随着 人们对保护健康、防治疾病的经验积累，认识也有了深 刻的变化，对疾病 的发生和变化由生物层次深入到心 理与社会层次；
对健康的思维也日趋全方位、 多层 次[]。20世纪开始，医学的主要模式是疾病的医疗模 式。二战前人们相信 这种医疗模式会使各种造成大部 分死亡的流行病被消除。但由于急性疾病的重 要性衰 减，与生活方式、遗传甚至心理状态有关的慢性疾病和 退化性疾病[8] 越来越重要，上述医学模式逐渐失去意 义。健康与疾病之间以及身体完好与生 病之间的界限 并不那么明确、明晰，因为他们还混杂有文化、社会和 心理方面 的考虑[8]。1946年世界卫生组织对健康作 出了新定义，健康不仅是没有疾病和 痛苦，而是个体在 身体上、精神上、社会上完全安好的状态。这一概念体 现了 医学转换的基本精神。
1.2医学随着自然科学的发展完成了从经验到技术 到科学的转型医 学最早阶段带有明显的巫术的性 质，被归属于巫术；
在古希腊希波克拉底时代， 它与哲 学水乳交融；
在很长一段历史时期内，医学被视为自然 哲学；
17世纪、 18世纪，医学被认为一种“妙手回春”的 技术；
在生物医学模式主导时期，医学 被自然而然看作 是自然科学。随着自然科学的长足进步，特别是物理、 化学、 生物等学科的形成和应用于医学，它逐步完成了 从技术到科学的转型。1.2.1自然科学的理论成就推动基础医学的发展 古代医学的形成和发 展一方面得益于临床经验的积累 和哲学思辨，另一方面也与当时的科学技术发 展程度 相关。近代以来，物理、化学的发展不仅是推动工 业社会发展的杠杆， 这些领域的理论成就应用于医学 直接推动生理、生化、病理的研究，特别是从 生物角度 深入研究人的生命活动，从细胞到分子到基因，人类逐 渐认识到生命 的本质。20世纪中叶，自然科学和工程 技术科学的广泛渗透和应用使得基础医 学取得了巨大 的成就，为临床医学形成独立的专业体系、为临床实践 的发展奠 定了坚实基础。
1.2.2技术革命的成就推动医学技术的进步历次 技术革命的成就为医 学发展提供了基础和条件[11]。
曰益复杂化的医学实验技术和实验设备，曰益 发达的 临床检测技术，日益精密的治疗仪器，生物医学工程、 影像学等新兴学 科的出现，直至器官移植等高难度医 学技术。实践证明，医学越是要发展越要 更深入研究 人的健康和疾病[12]，越是需要技术的支持。
1.2.3科学方法论的发展推动了医学方法变革医 学成为一门科学得益 于科学方法论的应用，医学方法 发展的一条重要途径就是移植其他自然科学各 学科的 方法并改造和发展[12]。数学方法成为医学的常规方 法；
生理、病理的 各种定量测量大多是以物理学、化学 为基础发展；
医学的实验方法的应用和发 展得力于自 然科学；
2 0世纪社会学在医学领域的强力渗透，社会 科学兴起了 颇为瞩目的研究方法。在现代条件下，科 学技术的新方法以日益增快的速度向 医学渗透，改变 着医学研究和临床诊治的面貌。
1.3哲学与科学的对立统一医学模式是在自然辩 证法的发展中诞生， 医学观是在辩证法和唯物主义科 学观的指导下对医学深入研究并与其结合。纵 观医学 发展史，一些西方哲学思想和方法如希波克拉底古代 哲学、笛卡尔推理、 演绎方法，培根经验主义、归纳法， 以及波普尔和皮尔士抽象主义、反绎思考 的方法等起 到了很大的推动作用，并且医学的每次飞跃与历史上 几次文艺运动 有着直接的关系。1.3.1现代哲学的认识论、方法论与医学的发展系 统理论提供了概念 性的方法，不仅适用于提出的疾病 的生物心理社会概念，也用于研究作为相互 关联进程 的疾病和医学护理[1 ]。由于系统理论认为组织所有水平都在层次结构 关系上相互联系，以至于一个的改变 就会影响其他的变化，采用它作为一种科 学方法是以 减轻整体-还原二分法和改善跨科学学科的联系[1 ]。
更整体和全面 的健康和疾病概念的主要方法是西格蒙 德•弗洛伊德的心理动力学方法和精神 分析，以及阿 道夫•迈耶的反应-生活-应激途径和心理生物学的概 念和方法[1]。
心身医学术语本身是一个二元论的痕 迹，它成为一个媒介，借此生物和社会心 理这两个平行 但独立的医学体系之间的间隔被连结[13]。
1.3.2历史上的文艺运动与医学的发展①文艺复 兴运动。中世纪末文 艺复兴运动席卷整个欧洲。人文 主义者提倡人性、尊重知识、主张研究、认识 自然和人 体自身，将被禁锢了千余年的文化和科学技术从宗教 神学的枷锁下解 放出来。1543年比利时学者维萨里 解剖学名著《人体之构造》出版，对近代医 学的发展产 生了重要影响，从此，医学科学发现不断涌现，呈现出 医学史上值 得大书特书的繁荣局面。病因学、生理学、 内科学、外科学等取得了重要进展， 医学进入多学科发 展阶段。②科学主义思潮。文艺复兴“人的发现”之 后，科学 和理性继续在科学技术昌明、现代工业崛起的 时代潮流中出演主角。19世纪中 叶，黑格尔、马克思、 恩格斯辩证法思想揭示生命的本质[14]。随着爱因斯 坦 相对论的物理学革命和电力应用及内燃机的使用为 主的技术形态的动力革命， 科学主义思潮风起云涌。
推崇自然科学，主张哲学应当效仿科学，哲学由此成 为 对科学进行分析的认识论和方法论。③科学人文主义 思潮运动。20世纪以来， 生物医学的基本指导思想就 是还原论，基本方法是还原方法。医学呈现技术主 义 倾向发展的势头，学术界批评蜂起，但收效甚微。由叔 本华的生命意志哲学、 尼采的强权意志论和柏格森的 生命哲学所形成的人文主义思潮有力地冲击着思 想 界[15]。人本主义思潮以人和社会问题作为哲学的研 究对象，关注人的生存、 人的本质等，关注生存环境、社 会环境等社会问题。在人本主义思潮的影响下， 医学 人文精神不断升温，人们开始对医学科学技术和医学 人文精神的对峙进行 反思，医学仅仅关注生物人的局 面正在为对病人进行生理、心理和社会3个方面 的整 体关怀所替代。
2启示恩格尔提出：“为了解疾病的决定因素、达到合理 治疗和保健模式，医学 模式必须也应考虑到病人、病人 生活的社会环境和由社会决定去对付疾病的破 坏性效 应的补充系统，那就是，医生的作用和健康护理系 统”[1]。生物〃心理- 社会医学模式的提出及发展为护 理模式的理论构建提供了参考和借鉴。护理曾 经是临 床医学学科群的子成员，在我国目前已成为一级学科， 不仅需要有独立 的理论体系，更需要体现自身学科的 特色。借鉴医学发展之路，护理学科从哲 学指导思想 到具体研究方法，都应该在更宽阔的领域中学习、领会、吸收、融 合，最后形成护理学独特的研究模式和路径[16]2.1下设二级学科，注重基础护理 的研究有学者提 出，在将护理学设置为一级学科后还需要设置若干培 养方向明 确、研究方法成熟、社会需求量大的二级学 科[17]。护理学二级学科的设立有 利于护理专科化发 展及各领域专家的培养，形成护理学学科体系；
有利于 在特 定领域重点方向上取得突破，提高学术研究的自 主创新力。生物-心理-社会医 学模式是在生物医学的 肥沃土壤里开出了人文之花。基础医学的深入研究为 临 床实践创造了科学可行的条件。护理学学科建设也 要注重基础护理深入、细化 的研究，保持研究方法的科 学性，为临床护理在技术、生理层面保驾护航。
2.2学习先进的科学方法，加强与其他学科的交叉融 合医学本身是理 论要素、经验要素、技术要素综合而 成的体系。护理学同医学一样属于“异质综 合体”，这 种复杂性决定了人们对它的认识难免产生众多分歧， 需要把握多重 属性才能逐渐逼近其本来面目。医学发 展是综合各时代科学技术的成果，自然 科学先进科学 的实验方法、研究方法是医学得以发展并走上科学之 路的基石。
护理学要注重学科之间互相渗透、交叉，形 成立体网络结构，吸取其他学科的 先进方法、先进成果 发展自我理论和实践。
2.3加强护理理论建设自然科学的一系列成就证 明它一方面需要正 确的哲学思想作指导；
另一方面也 需要哲学作出科学的概括，哲学的作用可见 一斑。20 世纪80年代西方护理理论进入快速发展阶段，产生了 大量著名的护理 理论，保持了护理学的独立性，极大推 动了美国的护理学发展。我国目前尚无 原创的护 理理论，多借鉴国外，但应用效果并不理想。有研究认 为，护理理论 可在既有理论评价的基础上进行创新，同 时在护理实践和护理教育中应用[19]。
中国护理应借 鉴西方护理理论构建的思路和方法，寻求东西方都 未解决的共同问题，作出思考，要将理论研究与实践相 结合，以确定有自己特色的理论，发 展不同类型的理 论，并加强国际合作。