重症监护室患者CRBSI 预后的高危因素探究
重症监护室患者CRBSI 预后的高危因素探究 中心静脉导管在危重症患者的治疗与抢救中得到广泛应用，是安全输液， 特别是血液透析、静脉营养支持、血流动力学监测以及血管活性药物维持等治疗 方法的重要依赖途径。目前，中心静脉导管相关性血行感染( central venous catheter related bloodstream infection，CRBSI) 是造成院内感染的因素之一。CRBSI增加了患者的病死率，对患者的预后构成严重威胁。积极寻找降低CRBSI 发病率以及死亡率的方法是医学界关注的热点。本组研回顾性我院重症监护室患 者CRBSI 的临床资料，分析CRBSI 预后的危险性因素，以期为增加CRBSI 治 愈率提供参考依据。
1 资料与方法 1.1 基本资料: 纳入病例为2011 年1 月至2013 年1月我院重症监护室收 治且确诊为CRBSI 的51 例患者。其中男性37 例，女性14 例，年龄48 ～ 72 岁， 平均年龄为61.7 岁，入住重症监护室时的APACHE II 分数为11 ～ 39，平均 APACHE II 分数为22.98。以上患者均满足美国感染病协会以及疾病控制预防中 心制制定的《血管内导管相关感染处理指南》中关于CRBSI 的诊断标准。
1.2 研究方法: 采用回顾性研究的方法采集与分析患者的以下资料:①导 管内血培养、外周血培养以及导管尖端培养结果;
②总住院时间与重症监护室时 间;
③导管留置时间、留置部位、感染症状出现至导管拔出时间;
④CRBSI 患者 的各种临床症状以及各项检查参数。
1.3 统计学方法: 所获数据应用SPSS17.0 版统计软件予以分析，计数资料 的分析采用t 检验，计量资料的分析采用t 检验，以P 0.05 为结果具统计学差异， 将单因素分析中P0.05 的数据纳入多因素Logistic 回归模型，分析与筛选预后的 高危因素。
2 结果 2.1 导管留置位置: 本组病例所应用的静脉导管均为双腔抗菌型导管( 美 国ARROW 公司生产) 。留置位置: 锁骨下深静脉23 例，占45.10%;
颈内静脉 22 例，占43.14%;
骨静脉5 例，占9.80%;
轴静脉1 例，占1.96%。
2.2 病原菌培养结果: 革兰阴性菌34 例( 66.67%) ，其中主要为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌;
革兰阳性菌17 例( 33.33%) ，主要为金 黄色葡萄球菌。
2.3 CRBSI 患者分组情况与高危因素分析 2.3.1 分组: 51 例CRBSI 患者的主要临床表现为高热，其中8 例高热且合 并血流动力学不稳定，占总例数的15.69%。51 例患者中，其中存活39 例，死亡 12 例，死亡率为23.53%，依据最终转归将患者分作存活组39 例与死亡组12 例。
2.3.2 存活组与死亡组基本情况对比: 死亡组患者平均年龄( 75.9121.31) 大于存活组患者平均年龄( 56.8216.21) 岁，可见统计学差异( 2 = 5.298，P 0.05) ， 死亡组感染症状出现至导管拔除时间间隔明显长于存活组( 2 = 7.872P0.05) 两组 患者的性别构成、APCHEII 分数、总住院时间、重症监护室入住时间等基本情 况未见统计学差异( P0.05)。
2.3.3 两组患者临床生化检查指标比较: 存活组与死亡组在在谷草转氨酶、 血清白蛋白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异( P 0.05) ， 其余检测指标未见统计学差异( P0.05)。
2.3.4 CRBSI 高危因素分析: 将以上具统计学差异的因素即高年龄、导管 拔除时间延长、血小板水平低、低血清蛋白、高谷草转氨酶、高乳酸脱氢酶、高 肌酐以及高尿素氮纳入Logistic 多元回归模型，分析结果显示，高年龄、导管拔 除时间延长、低血清蛋白是CRBSI 预后死亡的高危因素。
3 讨论 中心静脉导管在危重症患者的救治中得到广泛应用，特别是应用于血液透 析、静脉营养支持、血流动力学监测以及血管活性药物维持等治疗方法，其为临 床治疗活动必不可少的主要医疗器械。但是，中心静脉导管相关性血行感染 ( CRBSI) 是导致医源性感染的因素之一。美国疾病控制与预防中心统计数据显 示，全国每年大概有150，000 例CRBSI 患者，占医源性感染的第3 位，其中重 症监护室就有80000 例CRBSI。本组研究发现，存活组与死亡组在年龄、静脉导 管拔出时间以及部分生化指标之间存在统计学差异( P0.05) ，且对患者的最终预 后产生严重影响。本组病例的平均年龄在为60 岁左右，其中年龄超过60 岁的患 者超过50%，死亡组中高龄患者占比更多。因高龄患者机体防御能力低下，疾病 的抵抗能力弱，治疗效果欠佳，为预后不良的一种高危因素。Logistic 回归分析 也显示，高龄是CRBSI 患者预后死亡的高危因素，针对高龄患者，如发现血行感染的迹象，应立即得到高度重视。
导管关联性感染为感染性休克的主要因素，本组死亡的12 例患者中就有8 例血流动力学不稳定，且最终演变为严重感染性休克，导致多器官功能衰竭。静 脉血乳酸除了可作为反映组织器官缺氧程度的一种指标，也可用于判断休克是否 得到纠正。大量研究结果证实，感染性休克的严重程度、纠正效果以及转归与乳 酸浓度与之间相关。本组研究结果显示，存活组与死亡组在在谷草转氨酶、白蛋 白、乳酸脱氢酶、血清肌酐、尿素氮水平上可见统计学差异( P0.05) ，说明肝功 能与肾功能受到损害时CRBSI 患者预后状况不良的有关因素。肝脏是合成与分 解代谢的代谢主要器官;
合成功能减弱将引起低蛋白血症，继而引起呼吸功能不 全与急性呼吸窘迫综合征，有文献报道，低蛋白血症为脓毒症患者出现死亡的独 立危险性因素。肾脏对机体缺血非常敏感，肾功能损害在重症监护室患者中较为 常见，急性肾损害在重症监护室内的发生率约为12%。休克与感染引起的肾脏低 灌注均为导致急性肾功能损害的危险性因素，此外，肾功能不全还会使得乳酸等 代谢产物进一步堆积，对预后产生影响。
血小板显著减少与凝血功能异常是本组发现的同患者CRBSI 相关的另一 指标。血小板在形成血栓、止血以及伤口愈合等生理病理过程中发挥重要机制。
急性感染造成血小板水平下降，近些年来的临床研究成果表明，血小板数目减少 是评判重症感染疾病的严重程度的主要指标之一，同时也是导致患者的一种高危 因素。血小板下降、肝脏功能受损导致的凝血因子水平下降以及炎症介质均会引 起凝血功能障碍加重。因而，可将早期监测凝血功能紊乱作为评价预后的一项指 标。