疏肝健脾法对腹泻型肠易激综合征治疗作用的临床探究
疏肝健脾法对腹泻型肠易激综合征治疗作用的临床探究 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适 伴排便习惯改变和（或）粪便性状改变的功能性肠病，其中临床上以腹泻型肠易 激综 合 征（diarrhea-dominant irritable bowel syndrome，IBS-D）最为常见，约 占 40%～45%。症状可持续存在或反复发作，患者生活质量下降，给患者带来 精神压力和身心痛苦。IBS-D 的西医治疗主要有止痛、止泻或微生态制剂等措施， 临床运用可使部分患者症状缓解，但总体疗效不甚满意。笔者在 2009 年 9 月 2012 年 5 月，采用疏肝健脾法辨证治疗 IBS-D 共 42例，疗效较为满意，现报 道如下。资料与方法 1 研究对象 2009 年 9 月2012 年 5 月，就诊于我院消化内科门诊的 82 例 IBS-D 患者，随机分为治疗组 42 例和对照组 40 例。治疗组男 14 例，女 28 例；
年 龄 23～64岁，平均 42.29 岁；
病程 6 个月～5 年，平均 12.33 个月。对照组 男 15 例，女 25 例；
年龄 21～60 岁，平均 43.18岁；
病程6个月～4年，平均 13.45个月。2组病例性别、年龄、病程等一般基线资料差异无统计学意义，具有 可比性。
2 病例选择 2.1 诊断标准 2.1.1 西医标准 参照 Rome Ⅲ分类体系的 IBS-D 诊断标准：反复发作的 腹痛或腹部不适，最近 3 个月内每月发作至少 3d，伴有以下 2 项或 2 项以 上：①排便后症状改善；
②发作时伴有排便频率的改变；
③发作时伴有排便性状 （外观）的改变。
2.1.2 中医标准 参照 2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》中 泄泻诊断标准：①大便次数增多，每日 3 次以上，便质稀溏或呈水样便，大便 量增加；
②症状持续 1d 以上。
2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；
②年龄在18～65 周岁之间；
③大便 常规、涂片找寄生虫和隐血试验均为阴性，且结肠镜检查未见异常。2.3 排除标准 ①患有溃疡性结肠炎、多发性大肠息肉、肠道肿瘤等器质 性肠病者；
②患有慢性胰腺炎、糖尿病、结缔组织病等可能引起腹痛、腹泻症状 的患者；
③有胆囊切除史；
④明确有奶制品等食物不耐受者；
⑤诊断患有如功能 性腹痛、功能性腹泻等其他功能性胃肠疾病和腹泻便秘交替型肠易激综合征的患 者。
3 方法 3.1 治疗方法 3.1.1 治疗组 采用疏肝健脾法自拟方中药随证加减。基本方：炒白术 10g， 白芍 10g，山药 15g，柴胡10g，炒陈皮 10g，防风 10g，煨木香 10g，枳壳 10g， 乌药10g，茯苓10g，佛手10g，郁金10g，甘草10g。每日1剂，煎汁 200～250 ml， 分早晚 2 次服用（温服），连服 4 周。常用加减：兼脾胃虚弱，症见进食不慎 即发，伴面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱者，加党参 10g，薏苡仁 20g；
若久泄不愈，兼见腹部冷痛、腰膝酸软、畏寒肢冷，舌淡而胖苔白滑，脉沉迟， 兼脾肾阳虚者，加炮姜10g，吴茱萸 3g；
腹痛甚者加延胡索 10g；
情志抑郁者加 合欢皮 10g；
夜寐差者加夜交藤 10g，炒枣仁 10g。4 周为 1 个疗程。
3.1.2 对照组 马来酸曲美布汀片（生产厂家：开开援生制药股份有限公司， 批准文号：国药准字H20000388，0.1g/ 片）口服，每次 0.2 g，1 日 3 次。双 歧杆菌三联活菌胶囊（生产厂家：上海信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字 S10950032，210mg/ 粒）口服，每次 420mg，1 日 3 次，连服 4 周。
3.2 观察项目及方法 3.2.1 观察项目 观察治疗前后主要症状（包括腹痛、腹胀、腹部不适、排 便次数、大便性状、粘液便等）的变化及发生不良反应情况。
3.2.2 观察方法 症状分级评分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》 拟定。①按患者对主要症状的腹痛、腹胀和腹部不适严重程度评价分为轻、中、 重3 级，分别记 1、2、3 分，无症状记 0 分。症状分级评分标准，无症状：无 腹痛、腹胀或腹部不适症状，大便软而成形，且习惯性 1～2 次 /d，记 0 分；
轻度：腹痛、腹胀或腹部不适症状轻微，不影响工作和生活，可以忍受，记 1 分；
中度：腹痛、腹胀或腹部不适症状较重，已影响工作和生活，尚能忍受，记 2 分；
重度：腹痛、腹胀或腹部不适症状严重，妨碍工作和生活，难以忍受，记 3分。②腹泻症状按腹泻频率与大便性状分为轻、中、重3 级，分别记 1、2、3 分。
腹泻症状分级评分标准，轻度：大便 2～3 次 /d，不成形、呈糊状或稀水样， 或伴有黏液，记 1 分；
中度：大便 4～5 次 /d，不成形、呈糊状或稀水样，或 伴有黏液，记2分；
重度：大便5次/d，不成形、呈糊状或稀水样便，或伴有黏液， 记 3 分。
3.3 统计学处理方法 采用 spss19.0 软件包进行统计分析，计数资料采用 2检验，所有数据差异确定P0.05 为有统计学意义。
疗效观察 1 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》拟定。根据治疗前、后的症 状积分（为各项症状积分之和）计算疗效指数，疗效指数 =（治疗前症状积分－ 治疗后症状积分）/ 治疗前症状积分 100%。临床治愈：治疗前的主要症状消失， 疗效指数 95%；
显效：主要症状基本消失，大便近似成形，粘液明显减少，75% 疗效指数 95%；
有效：主要症状好转，大便溏，粘液减少，大便常规基本正常， 30% 疗效指数 75%；
无效：临床症状无改善，疗效指数 30%。
2 结果 2.1 2 组临床疗效比较 治疗组治愈率和有效率分别为 30.95%、88.09%， 均分别高于对照组的 12.50%、67.50%，治疗组与对照组治愈率和有效率比较差 异有统计学意义（P0.05）。
2.2 不良反应 2 组所有病例在治疗期间均未出现新增症状或与药物相关 的不良反应。
讨论 IBS是临床较常见的一种功能性肠道疾病。我国一项按 Rome Ⅱ标准的流 行病学调查显示社区人群患病率为 5.7%，其中约 22% 曾因 IBS 症状而就诊。
IBS的病因和发病机制尚未十分清楚，发病与胃肠道动力异常、内脏敏感性增高、 中枢神经系统感知异常、脑肠轴调节异常、肠道感染与炎症反应及精神心理异常 等多种因素有关。胡品津等研究报道，IBS 有一个重要的特点是其致病和诱发均 与情感因素密切相关，严重的焦虑、抑郁、激动的心理变化，可导致脑肠轴调节异常，内脏敏感性增高，引起胃肠分泌和运动功能障碍。临床症状有持续性或反 复发作性的特点，IBS-D 是 IBS 中最常见的一种类型。对 IBS-D 西医主要以 止痛、止泻或微生态制剂等对症治疗，伴有明显精神症状者可用抗抑郁药。虽然 止痛、止泻和抗抑郁类药物可使部分患者症状缓解，但总体疗效不满意，且均有 一定的毒副作用，不宜长期服用。而以阿洛司琼为代表的 5-HT3受体拮抗剂在 治疗 IBS-D 时可能引起严重的缺血性肠炎而被严格限制，仅用于常规治疗无效 的女性 IBS-D 患者。现行众多方案都暴露了目前西医治疗 IBS-D 存在的不足。
在人类与疾病抗争的历史里，先人通过长期的临床实践总结，创立了完整的中医 理论体系，总结出了许多有一定疗效的基本方剂，如痛泻要方随症化裁治疗腹痛 泄泻等，在目前西医治疗本病还未能有安全、可靠的方法时，更突显了中医药优 势。
中医学无腹泻型肠易激综合征病名，依据其临床表现可纳入中医学腹痛泄 泻等范畴。有文献报道，IBS-D 的发病与肝、脾两脏关系最为密切，肝脾相关证 候约占 80%。《景岳全书泄泻》曰：凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食， 致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气 受伤而然泄泻之本，无不由脾胃。《医方考》曰：泻责之脾、痛责之肝，肝责之 实，脾责之虚，肝实脾虚，故令痛泻，均阐明了本病病机关健为肝郁脾虚，病位 主要在脾胃，与肝密切相关，即与情志关系密切，与现代医学研究结果相一致。
故治疗以疏肝健脾法为主拟方。方中取白术健脾益气补虚之功，为君药；
白芍平 抑肝阳，养血柔肝，缓急止痛，为臣药；
陈皮、枳壳、柴胡、佛手、郁金、木香、 乌药等理气类药与白术、白芍、山药同用，以疏肝解郁健脾，行气止痛止泻；
防 风散肝解郁，舒脾胜湿，共为佐药；
甘草补脾益气，缓急止痛，缓和药性，为使 药。诸药配伍，补中寓疏，肝脾同治，共奏疏肝理气，健脾益气，止痛止泻之功。
现代药理学研究证实，小剂量白术对离体豚鼠回肠平滑肌收缩有轻度抑制 效应，白芍中芍药甙有较好的解痉作用，对大鼠胃肠平滑肌呈抑制作用，并有一 定的镇静作用，能治疗因痉挛引起的腹痛。本方中理气类中药，如白术、枳壳、 柴胡、乌药等对胃肠平滑肌有双相调节作用，既能兴奋胃肠平滑肌，又有抑制平 滑肌和解痉作用；
白术等中药对肠道的双向调节作用，是治疗消化道功能紊乱的 基础；
木香、延胡索、乌药、佛手、甘草等能解痉止痛；
防风能止泻，并可提高 疼痛阈值；
陈皮有利于胃肠积气的排出；
郁金抗抑郁；
白芍、茯苓、合欢皮镇静。
诸药合用可通过止痛、止泻、镇静、抗抑郁等对症治疗，缓解临床症状。有研究 表明 IBS 患者中普遍存在小肠细菌过度生长，肠道菌群失调是 IBS发病中的一 个环节。而本方中枳壳、柴胡、防风、茯苓等中药具有抑菌抗炎作用，这些中药可能通过抑菌抗炎作用，改变了肠道菌群的生存环境和菌落种类，促使肠道菌群 分布和菌落种类更趋合理化，更有利于肠道运动功能的恢复，值得进一步研究。
本研究对照组中马来酸曲美布汀作为胃肠道功能调节药物，在胃肠平滑肌 运动亢进时，通过阻断钙离子内流和抑制乙酰胆碱释放，以抑制平滑肌运动，微 生态制剂双歧杆菌三联活菌可以调节肠道菌群和调整免疫功能等，从而缓解 IBS-D 的腹痛、腹部不适、腹胀和腹泻等症状。胃肠道功能调节剂和肠道微生态 制剂对部分 IBS-D 患者疗效确切，且口服简便，由此在临床中占有一定地位， 仍为一线用药，但总体疗效有限，选用何种药物治疗，临床不能拘泥。本研究结 果对照显示，中药组临床治愈率、有效率均高于马来酸曲美布汀加双歧杆菌三联 活菌组。分析原因，中医依据中医理论，能针对 IBS 病因复杂、症状多样等特 点进行辨证施治，遵循个体化治疗，中药随症化裁，多方位、多靶点作用于 IBS 的发病多个环节，促进胃肠道运动功能恢复和缓解临床症状，从而提高了临床疗 效。