肝移植术后并发症护理论文（共2篇）
肝移植术后并发症护理论文（共2篇） 第1篇：肝移植术后并发症的护理体会综述 随着移植外科技术的不断发展，肝移植已成为先天性胆道闭锁发展至终末 期唯一有效的治疗手段，术后生存率接近90%。肝动脉血栓形成 (hepaticarterythrombosis，HAT)是婴儿肝移植术后最严重的血管并发症，发生率 为10%～38%，肝动脉发生栓塞后会迅速引起移植肝灌注不足、急性肝坏死，需 紧急行肝动脉再通术或再次肝脏移植来挽救生命。肝移植术后胆道的供血主要来 自肝动脉，一旦发生HAT，胆道缺血性并发症也将很难避免，包括早期的胆漏和 晚期的胆道狭窄。2014年3月，本院移植中心成功救治了1例肝移植术后并发肝动 脉血栓和胆漏的患儿，现将护理报告如下。1临床资料 患儿男，6个月，诊断为“先天性胆道闭锁”，为行肝移植手术于2014年2 月25日入院。患儿皮肤巩膜重度黄染，腹膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音（+) 于肝脾肋下3指。血液检查：血总胆红素512.34umol/L，白蛋白27g/L，凝血酶原 时间17.9s，儿童终末期肝病评分29分。完善各项术前准备后，于3月8日在全身 麻醉下行亲属活体肝移植术。3月13日血管彩超提示：右支肝动脉血流未见显示， 急诊全身麻醉下行剖腹探查+肝动脉再通术，术中确认为肝动脉右支血栓形成， 并发现胆漏，置入婴儿专用黎氏冲洗管1根。术后予肝素钠0.625万U及0.9%氯化 钠溶液49ml，0.5ml/h抗凝治疗。0.9%氯化钠液100ml/h持续腹腔冲洗，结合抗炎、 营养治疗，以促进胆漏口愈合。4月18日患儿康复出院。
2护理 2.1及时发现HAT，迅速完成术前准备 肝移植术后护士主动向医生了解术中情况，患肝动脉细窄，与供肝动脉多 支动脉吻合难度极大，将HAT列为重点观察的并发症。HAT多发生于术后5～7d 内，临床表现为腹痛、腹胀、发热、转氨酶急剧增高等。血管彩超能直接反映肝 脏血流变化，是早期诊断HAT最有效的无创性手段。术后1周内，护士协助医生 每日2次进行腹部彩超，检查时适当固定患儿，给予安抚奶嘴保持患儿安静。3 月13日10：10，B超结果：右支肝动脉血流未见显示，医生诊断HAT，开立急诊 剖腹探查医瞩。此时，迅速采取治疗对移植肝功能的恢复至关重要，一旦延误，致死率高达80%～95%。护士立即为患儿开通绿色通道，通知手术室、麻醉科准 备，快速完成备血、备皮、抗生素皮试等。在术前谈话时，患儿母亲伤心哭泣， 犹豫不决，流露出放弃患儿的想法。1名护士上前劝慰，介绍本院移植中心的实 力以及之前治疗成功的案例，帮助她重新建立信心，另外1名护士向其他家属强 调及时手术的重要性，最终在短时间内获得了所有家属的理解与配合。12：50 患儿被送入手术室。
2.2识别抗凝风险，预防性护理干预 肝动脉再通术后使用肝素抗凝治疗改善移植肝血流状态，防止血栓形成。
患儿肝移植前处于肝硬化失代偿期，凝血因子生成减少；
肝移植术中经历了“无 肝期”，凝血机制发生紊乱；
肝移植术后新肝细胞缺氧肿胀，凝血功能尚未完全 恢复就经历第2次手术应激，这些因素都会增加抗凝治疗的出血风险m。将患儿 列为抗凝治疗高风险对象进行特别监护，采取预防性护理干预措施。①严格按照 高危药物使用规范执行，配药及用药时由2名护士同时核对患儿信息、药物名称、 剂量、用法和时间，粘贴高危药品醒目标识。②动态观察凝血指标和血红蛋白变 化，维持凝血酶原时间在正常值的1.5倍以内。③静脉采血操作由高年资护士执 行，力求一针见血，采血后扩大按压范围，按压时间至少为15min，去除按压后 再床边观察5min。如短时间内需要再次米血，为避免发生皮下血肿，选择在另一 侧肢体进行。④重点关注手术部位和静脉穿刺点有无出血。每小时检查切口敷料 及锁骨下静脉穿刺处有无渗血，保持腹腔引流管和黎式腹腔冲洗管通畅，观察引 流液的颜色、性状和量。⑤保持患儿情绪平稳，避免因连续哭吵引发皮下出血。
口腔、皮肤护理时动作轻柔，注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。每日2次用 细棉签醮少许橄榄油润滑鼻腔，预防鼻黏膜干燥出血。观察记录每次大便颜色， 发现异常及时报告医生。落实上述措施后，患儿抗凝期间凝血指标在安全范围内， 大便隐血实验，未发生出血。
2.3腹腔冲洗结合营养支持护理，促进胆漏愈合肝移植后，胆管远端的供 血来源于由肝动脉终末支，患儿并发HAT后，胆肠吻合口周围组织缺血坏死，发 生胆漏。治疗胆漏最重要的措施是持续腹腔冲洗，及时稀释、清除外溢的胆汁， 合理的营养支持、抗炎治疗促进胆漏愈合[8]。
2.3.1腹腔冲洗护理为了保证患儿腹腔冲洗的安全，我中心在成人黎氏管基 础上，改良设计了婴儿专用黎氏冲洗管：外套管采用小儿吸痰管制作，修剪管道 长度约为40cm，多侧孔直径为0.1cm；
内套管及冲洗管均选用一次性头皮针硅胶 管，冲洗管尖端超出外套管0.5cm，用丝线固定在外套管旁，该方法制作简单、管径柔软、不易堵塞。①术后第1天，护士在冲洗管尾端连接0.9%氯化钠溶液 500ml，设置冲洗速度为100ml/h。为避免低温冲洗液进入腹腔引起迷走神经兴奋 性增强，诱发肠痉挛，我们在冲入管路上加用输液恒温器，调节冲洗液温度在30 ～32丈。②内套管尾端外接负压吸引管，负压设置为0.01mPa，既能保证持续有 效引流，防止逆行感染，又可避免负压过大引起置管口周围黏膜损伤出血。③每 小时巡视腹腔冲洗情况，评估患儿腹部体征，检查输液器、加温器、吸引器的运 行情况。每2h核算冲洗出入量，当出量少于入量50ml/h，应停止冲洗，报告医生。
患儿早期冲出液浑浊，通过加强挤压引流管，定时快冲保持冲洗通畅，4月1曰起 冲出液转为清水样，减慢冲洗速度至50ml/h，4月15日拔除冲洗管。
2.3.2营养护理要点合理的营养支持方案有利于纠正机体负氮平衡，加快胆 漏愈合。请营养科会诊，制订个性化的营养支持方案。护士做好相关护理。①每 周对患儿进行营养状况评估，测量身高、体质量、头围、中上臂围，监测血生化 指标动态观察营养支持的疗效。②肠外营养期间，每班观察右颈内深静脉穿刺点 有无红肿渗液，使用可来福无针密闭输液接头减少导管与外界相通的机会，使用 输液泵设置营养液输入速度为20ml/h，防止短时间内体液过多诱发心力衰竭。③ 禁食期间，每4h予安抚奶嘴进行非营养性吸吮，每次15～20min，该方法不但能 缓解患儿因饥饿引发的焦虑情绪，还能在不增加能量摄取的情况下，加快患儿体 重的增长。④经口喂养过程中仔细观察患儿有无腹胀、呕吐等。4月2日患儿腹胀 明显，听诊肠鸣音1次/min，医瞩每6h予开塞露20ml；
崔肠。患儿肛门口皮肤菲 薄，肛管插入时因疼痛哭闹明显，我们用头皮针软管替代小儿肛管，用热水泡软 后轻轻插入肛门，有效减轻疼痛。4月4日起患儿腹胀消退，大便恢复1次/d。
2.4重视延续性护理，确保肝移植远期疗效 出院前，责任护士与患儿父母一起制订居家照护计划，做好出院健康教育。
强调正确服用免疫抑制剂，按时复诊，如出现畏寒、发热、嗜睡、黄疸、食欲下 降、不明原因的哭吵等异常情况，及时联系主管医生。每月进行电话随访，出院 后2个月随访结果：患儿血药浓度、肝功能、影像学检查等结果正常。居家照护 各项措施落实到位，患儿母亲加入了我科微信平台“儿童肝移植-胆道闭锁”，积 极参与线上互动，对移植效果非常满意。
3小结 婴儿肝移植术后并发HAT和胆漏，临床罕见。总结此例成功的经验在于：
护士在患儿肝移植术后主动与医生沟通，将HAT列为重点观察的并发症；
HAT发生后迅速完成术前准备；
规范化使用抗凝药物，预防性护理干预措施降低出血 的风险；
有效实施婴儿腹腔冲洗技术和营养支持加速患儿康复；
积极开展以家庭 为中心的延续性护理，提高生存质量。
作者：邹洁，沈鸣雁 第2篇：肝移植术后的护理干预 随着国内肝脏移植的大规模开展，肝移植己成为治疗终末期肝病的最有效 手段。肝移植手术患者术前往往存在不同程度的肝源性营养不良，胃肠道存在不 同程度的肿胀和黏膜损伤。近年来，随着对胃肠道在创伤休克和多器官功能障碍 中作用的深入研究，发现早期肠内营养(enteralnutrition，EN)可较好维持和改善 患者的营养状况，更重要的是可维持肠道的完整性，保护肠道黏膜维持肠道功能， 促进肠功能的恢复。肠内营养的作用日益受到重视，笔者就近年来肝移植术后早 期肠内营养的护理进展综述如下。
1早期肠内营养的优点及时机 1.肠内营养的优点肝移植患者术后细菌感染发生率约47%～80%，真菌感 染发生率约为11%～42%。早期肠内营养可保护肠道黏膜，促进肠道功能的恢复， 防止肠道黏膜萎缩，从而减少肠道菌群失调和真菌在肠道的迅速増长。据报道， 经肠内营养的患者术后2周病毒感染率为0，细菌感染率为l4%，而不做肠内营养 的患者病毒感染率为l7%，细菌感染率为29%。张霁等研究表明，通过对肝移植 患者术后实施，使EN组患者在术后早期即出现肛门排气，较早拔除了胃管，降 低了细菌感染率。同时患者能较好的耐受ENEN组腹胀、腹泻等胃肠道并发症发 生率与TPN组差异无显着意义，明显缩短了手术后的住院时间。赵妮娜等通过对 肝移植病人行术中空肠穿刺造口术后早期肠内营养，肠道功能恢复正常的时间在 术后24～48h，表明肠内营养明显促进了肠道功能的早期恢复。据Sekido报道， 肠内营养可以预防胆汁淤积，减少胆管细胞上皮损伤等。肠内营养从门脉系统吸 收，符合生理，有利于肝脏的代谢。肝移植术后早期，机体处于循环超负荷状态， 早期的肠内营养可大大地减少静脉补液量。同时，EN营养丰富、价格低廉，在 一定程度上减轻了患者的经济负担。
1.2肠内营养的时机目前，肝移植手术多采用不转流的原位肝移植，术中 无肝期会造成不同程度的胃肠道瘀血，加上外科手术、创伤和休克等所产生的血 流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，造成肠黏膜损伤，影响胃肠道功能。肝移植术后的营养方式有肠外营养和肠内营养。在移植术后早期，由于肝功能不 全及免疫抑制剂的使用，全肠外营养往往容易引起导管感染、代谢紊乱、肝功能 损害等严重并发症，不利于术后移植肝功能的恢复。所以，应根据胃肠功能情况 尽早地使用肠内营养。有文献报道，胃功能于术后1～2d即可恢复正常，结肠功 能于术后4～5d恢复正常，而小肠蠕动、消化、吸收功能在腹部手术后几小时即 可恢复正常。术后肠道进食越早，合成代谢恢复越快。一般认为，肝移植术后进 食时间同一般腹部外科手术191，故通常在肛门排气、胃肠道功能恢复后才给予。
鱼晓波等认为，EN的开始时机一般在术后12～24h。江艺等181的做法是移植术 后12h即给予肠外营养，于术后36h开始给予肠内营养，并根据病人的耐受程度逐 步増加，基本于术后5d左右完全过渡至肠内营养。
2肠内营养的途径及方式 十二指肠管、鼻空肠管、螺旋型鼻肠管、空肠造瘘管、胃空肠造瘘管等。
长期留置胃管容易发生各种并发症，如幽门梗阻、胃黏膜慢性炎症、糜烂、溃疡 和出血等。螺旋形鼻肠管的优点是管道柔软易弯曲，对鼻腔、咽喉刺激小，长时 间放置患者耐受性良好。但是长期经鼻放置管道均可导致病人不适，有可能出现 营养液返流并吸入气管的风险。江艺采用胃空肠造瘘管，做法是胃壁切一小孔， 放入直径3mm的细软管，经幽门、十二指肠进入空肠，胃壁切开处双荷包缝合并 在胃壁隧道固定造瘘管。对于肝移植病人营养状态差需长期营养支持，且经过腹 部重大手术创伤后早期常存在胃排空障碍者，一般不采用经鼻放置管道，而是于 术中放置造瘘管。胃空肠造瘘管有以下优点：（1)可较长时间放置，避免鼻胃空 肠管带来的呼吸道、肺部感染并发症；
（2)经胃壁的导管易缝合固定，不易引起 漏及胃腔狭窄；
（3)胃壁位置较高，不易浸泡于肝移植术后常出现的大量腹水中， 而空肠上段造瘘管易浸泡于腹水之中，有诱发肠瘘、腹腔感染之嫌；
（4)返流少， 同时经口摄食，患者心理负担小。
2.2肠内营养方式肠内营养输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连 续性经输液泵泵入三种方式。临床实践表明，连续性经输液泵输注时，营养素吸 收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。使用前先用生理盐水或葡萄糖冲 管，如无明显反应，再采用输液泵或微量泵输注营养液，同时用电热加温器或热 水袋在输液管距口腔近端侧加温，也可用暖水瓶装满热水，让输液管通过暖水瓶 加热，使营养液温度保持在37～40。营养液开启后马上使用，每瓶营养液（500ml) 悬挂输注时间不超过8h，如暂不输注，需置于冰箱内(2～10°C)保存，并于24h内 使用完。3护理 3.1心理护理多数患者对留置肠内营养管有一定的畏惧和困惑。置管前应 对患者进行健康宣教，详细向患者说明肠内营养的可行性和必要性，置管方法、 灌注营养液的方法及可能出现的并发症，提高患者对肠内营养的认识，使患者消 除顾虑，积极配合。置管后主动关心患者，给予鼓励，避免因置管不适而自行拔 管。加强生活护理，做好心理疏导，増强治疗信心，顺利完成肠内营养。
3.2营养管护理妥善固定，防止营养管扭曲、滑红色记号笔做好标记，每 班记录并交接营养管的刻度，以观察管道是否脱出或移位。喂养管给药时，应在 用药前后冲洗管道，药物应充分碾碎溶解以防药液堵塞管道或营养液与药物相互 作用形成凝块堵塞管道。每日输注完毕后用20ml温生理盐水冲洗管道。持续输注 时，每隔4h用50ml注射器冲洗一次管道。使用过程中如因各种原因暂停输注，需 用生理盐水冲洗导管，防止营养液长时间存留于导管内变质、凝固而堵塞管道。
输注过程中，输注泵报警时，首先将营养管与泵分离，冲洗营养管，保持其通畅， 再查找原因。
3.3并发症的护理 3.3.1胃肠道并发症腹泻、恶心、呕吐、腹痛是肠内营养最常见的并发症。
原因与营养液的浓度过高、温度过低、注入速度过快、营养液配制污染等有关。
针对上述原因，护士应30～60min巡视一次，注意营养液温度、滴速，配置保存 营养液注意无菌操作，避免污染营养液。密切观察患者有无腹胀、肠鸣音变化及 大便性质。病人如出现腹胀、腹泻等不适症状应减慢输注速度或暂停输注，严重 者可遵医嘱给予培菲康、双歧四联活菌片、胃肠动力药如普瑞博思等经营养管注 入。
3.3.2误吸误吸是肠内营养最严重的并发症。原因在于胃排空不良、营养液 返流所致。可采取坐位、半坐位或床头抬高30°的仰卧位以防返流，输注结束后 应维持此体位30min115。如发生误吸，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低， 鼓励患者咳嗽，吸出气道内吸入物并抽吸胃内容物，防止进一步返流，同时静脉 输入抗生素，防治肺部感染。
3.3.3消化道出血如胃液呈咖啡色或大便为黑色，通知医生，严密观察心率、 血压。出血不多（胃液、大便潜血阳性）时，可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血 药物的同时继续鼻词，给予米汤，鼻饲温度可较低。如出血量较大，应立即禁食，静脉应用止血药和抑酸药，积极补充血容量，每2～3h鼻饲冰盐水50ml加去甲肾 上腺素2～4mg密切注意病情变化。
3.3.4机械性梗阻如果出现管道堵塞、扭曲、脱位，需重新调整导管位置和 患者体位。管道堵塞时，可用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗，无效时改用生 理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗，动作轻柔。如以上措施均未成功，必要时可重 新置管|201。若空肠造瘘管堵塞应用注射器试向外负压抽吸内物，不能用导丝插 入导管内疏通，以免导致喂养管破裂。
3.3.5代谢性并发症肠内营养时，可出现血糖紊乱。高血糖不仅容易造成机 体细菌繁殖，而且糖代谢障碍可导致机体能量供应不足、抵抗力下降、胃肠道功 能紊乱以及肠源性感染，是多系统器官功能衰竭的主要诱因。而肝移植术后存在 胰岛素抵抗，加上术后使用生长激素、大量皮质激素和抗排斥药物，进一步干扰 了糖代谢，使血糖不容易控制，必须在严密监测血糖的情况下补充胰岛素，调整 血糖浓度。EN开始时、速度或量改变时，每2～4h监测手指血糖和尿糖1次，待 糖代谢稳定后，可每4～6h监测1次血糖，可根据血糖的变化随时调节胰岛素的用 量和速度。
综上所述，肝移植术后早期肠内营养可有效改善患者的营养状况，促进移 植肝功能恢复，缩短术后住院天数，减少感染发生率，降低费用。随着对肝移植 术后早期EN的应用与研究日趋广泛，相应的护理技能也得到了提高。但目前仍 有很多问题需要进一步研究，如EN开始的确切时间、肠内营养途径的选择、怎 样有效预防及治疗并发症等均有待探讨。通过这些研究，EN的护理才能得到迅 速、深入的发展，以适应肝移植病人治疗的需要，提高专科护理的质量。
作者：刘梅，石春凤(第二军医大学东方肝胆外科医院胆道二科，上海 200438)