深化基础医学课程整合加强临床思维培养
深化基础医学课程整合加强临床思维培养 临床思维是指医生面对错综复杂的临床表现，综合运用医学理论知识， 结合各项检查结果，对疾病进行诊疗的过程,是一个积极思考辨别的过程[1]。由 此可见，独立的临床思维能力是合格临床医生的必备技能。在医学生的临床见习、 实习等临床实践教学中，注重培养学生的临床思维很关键，但培养效果欠佳:学 生的基础理论知识与临床实践严重脱节,学生习惯于被动接受老师所做出的诊疗 结果。这反映了基础医学课程教学中存在一些问题，其中以单学科为模式的理论 知识讲授和被动地知识灌输是其关键，前者导致学生所学知识体系缺乏系统性;后者导致缺乏理论与临床脱节、学生缺乏主动分析问题的能力等[2]。中医院校 现代医学的学时有限，上述问题更突出。何时对医学生，尤其是中医院校的学生 进行临床思维的培养，从而更利于临床医生的成长，是一个值得探讨的问题。
我校目前正在大力开展西医基础医学的教学改革，按照“以器官系统 为主线，从宏观到微观，从形态到功能，从正常到异常，从发病机制到药物治疗 原理”的原则,对基础医学课程进行整合，实行模块化教学，呈现知识的系统性， 完整性;在每一系统结束之际，增加整合该系统以及相关系统知识的PBL教学，注 重临床思维观念的渗透及临床思维能力的培养。两轮改革取得了显著的效果，也 获得了宝贵的经验和失败的教训：临床思维的培养不能局限于临床实践中，应该 从多环节人手，贯穿于整个医学教育始终;在基础医学课程教学中,也必须注重临 床思维的培养，课程整合和PBL教学是培养临床思维的有效手段[3];整合课程教 学计划的合理性是培养临床思维的关键，形成性评价的实施是培养临床思维的重 要保障,而教师自身素养的提高则是培养临床思维的重中之重。
―、制定课程整合计划 整合课程按照三个模块进行整合,即正常人体结构相关课程的整合， 生命科学基础知识相关课程的整合和人体器官系统相关课程的整合。“人体器官 系统相关课程的整合”是三大模块的核心。以心血管系统为例:该模块以心血管系 统为主线，以正常形态结构和功能代谢为基础，学习本系统常见疾病的发生发展， 针对病理变化和病理生理机制学习相关药物治疗及诊断学基础。通过系统内的纵 向联系，培养学生从结构是功能的基础、机能代谢异常则导致症状体征的出现， 改变异常机能代谢则是药物作用的靶点,循序渐进地培养学生系统内部层层递进 的K床思维模式。
以PBL教学方式为载体[45]，激发学生的学习兴趣，拓展学生思维空间，培养学生主动分析问题和解决问题的能力。理论知识系统学习完成后，阶段 性给予PBL案例。综合实验与PBL案例相结合,如消化系统疾病切片观察时，以正 常肝组织一乙型肝炎一肝硬化一肝癌为主线，提供4张切片，配一个PBL案例。
简述:患者乙型肝炎病史，因肝癌晚期人院。因饮食不当诱发肝性脑病死亡。尸 检提示，肝脏有假小叶形成和肿瘤结节。案例设计思路:患者有长期乙型肝炎病 史，因肝癌晚期人院。住院期间，因饮食不当诱发肝性脑病导致患者死亡。尸检 提示，肝脏有肝硬化表现和肿瘤结节。重现疾病的规律性发展过程，让学生虚拟 为病理医生，对不同时期肝脏病变进行病理描述;让学生虚拟为临床医生,对患者 的疾病发展过程进行总结，给出最终诊断;并就案例中患者出现的临床表现从病 理学与病埋生理学角度进行解释;最后给予开放性话题，对于患有肝脏疾病的病 人,应如何护理。通过虚拟临床场景，实现角色转换，培养学生的临床思维。
在器官系统模块结束后，开设综合实验、创新机能实验课程。实现实 验内容的有机整合。在实际操作的同时，构建虚拟实验平台，将实际动手操作与 虚拟实验室平台相结合，拓展学生的眼界。通过单独开设实验课程，既可以验证 基本理论，又培养综合思维能力。
二、实施形成性评价 改变传统的“一考定乾坤”的局面，注重学习过程中的效果评价，从小 测验，BB平台的参与度，课堂表现等多方面综合评价，每18学时为一个考核单 元，教师及时将考核结果反馈给学生。这种形成性评价方式利于老师及时发现不 良状况并及时想办法改善解决;利于学生及时发现并解决自身问题，积极参与教 学，真正实现以“学生为中心”的教学。改变传统的以记忆性知识为主的考查方式， 注重客观性技能考试、病例分析考试，将临床思维的观念渗透在考核过程中。" 三、提高教师自身素养 在课程整合后的首轮教学中，我们发现各学科老师依然按照传统方式讲授 该模块中涉及自己学科的知识，并没有严格意义上实现知识的真正有机整合。教 师自身素养不高是难以适应课程整合的关键。因此，师资培训是关键[6_7]。真 正的结合要从教师知识结构上人手，教师需要突破本专业学习其他专科的知识, 打破学科界限，加强学科间联系，教师对相关知识的融会贯通是第一步，也是关 键一步。加强集体备课制度，重视不同课程间内在联系，保证教学内容的连贯性 和完整性，进一步明确知识点上下游的联系是教学重点。教学中，教师不再强调 哪些知识属于哪门专业课，教师需突出每个系统中各种知识的联系与运用。对不同课程间的联系枢纽，老师只需点到为止，但可通过反复强调达到学生对重要知 识点强化记忆的效果。如:讲授气管及支气管组织学结构时，被覆黏膜上皮为假 复层纤毛柱状上皮，要跟学生说明纤毛结构具有自净功能，在不利因素长期刺激 下，假复层纤毛柱状上皮会化生为鱗状上皮，虽然局部的防御能力增强，但自净 功能缺失，从而为疾病发生奠定物质基础。何为化生,化生会带来什么后果则有 后续病理学知识来明确。
讲授细胞的适应性反应“化生”时，以支气管假复层纤毛柱状上皮化生为鱗 状上皮为例进行讲解，并要进一步说明正是因为化生的鱗状上皮可发生癌变，支 气管肺癌才有鱗癌这一组织学类型。“结构决定功能”的观念要渗透在教学中，组 织器官有正常的结构才有正常的功能，疾病状态下，组织形态结构改变，功能代 谢亦改变，从而体现为临床变化。因此，基础知识讲授时，需要向前延伸一步， 向临床跨一步，带动学生的学习积极性，学生会更重视基础知识的学习[4]。
基础授课教师进临床是提高教师素养的关键一环。病理学与病理生理 学作为桥梁学科，研究对象实现了由正常机体到患病机体的过渡，要求授课教师 具备一定的临床经验。我校安排基础课程教师轮流到附属医院及共建医院的相关 科室进修，这一举措促进了老师临床知识的丰富与积累。提高基础教师的临床思 维能力，并将之贯穿于基础教学之中。
总之，模块化教学利于呈现知识的系统性，这种系统性学习，符合认 知规律，循序渐进，强化学生对“人体整体观”的认识，强化学生对“结构决定功 能”的认知，强化学生对疾病的认知，利于学生纵向思维和横向思维的培养。PBL 教学促使学生能够尽早形成自主发现问题，思考并解决问题的思维习惯;开放性 话题的设置有利于开阔学生思维及培养学生人文情怀。早期地进行临床思维能力 的训练和培养，让学生形成一种主动的思维习惯，将推动学生在临床实践中发挥 积极作用。