外国宪法事例中的健康权保障
外国宪法事例中的健康权保障 1946年7月22日，《世界卫生组织宪章》宣布：“享有可能获得的最高 标准的健康是每个人的基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济及社会 条件而有区别。”这是健康权首次被宣布为基本人权。可以说，在人权与宪法基 本权利的体系中，健康权是一项年轻的权利。但经过半个世纪的发展，今天对健 康权研究已经是国际社会普遍关注和重视的一个十分重要的问题。我国的健康权 研究刚刚起步，而健全健康权保障机制又十分急迫。在这样的背景下，分析外国 宪法保障健康权的方法和途径，对促进我国的健康权研究和健康权保障都具有重 大的意义。一、外国宪法中的健康权条款 世界上最早规定健康权的宪法是1925年智利宪法。二战以后，健康权 进入国际人权法领域，并逐渐得到更多国家宪法的保障。据EleanorD.Kinney和 BrainAlexanderClark教授2004年对二战后世界各国宪法的统计分析，目前世界上 有超过2/3的国家宪法规定了健康权条款［1］。他们把这些健康权条款大致分为 五种类型：1.目标型（aspiration），即设定与公民健康相关的目标①。2.授权型 （entitlement），即规定公民享有健康权（righttohealth）、医疗权（righttohealthcare） 或公共健康服务权（righttopublichealthservices）。3.国家义务型（duty），即规 定国家负有提供医疗或公共健康服务的义务。4.方案纲领型 （Aprogrammaticstatement），即通过方案纲领说明资助、提供或规制医疗和公 共健康服务的方法。5.参照条约型（referential），即通过参照具体条款把规定健 康权或医疗权的国际性或区域性人权条约纳入国内法。根据EleanorD.Kinney和 BrainAlexanderClark教授的统计，各国宪法健康权条款这几种类型的比例中，授 权型条款比例最高（占38.7%），国家义务型条款次之（占38.1%），方案纲领 型占26.3%，目标型占11.3%，参照条约型仅占4.6%。其实很多国家宪法的健康 权条款都是同时包含了几种类型。例如南非宪法第27条第1款规定“人人有权享有 卫生保健服务，包括生殖卫生保健”；
第2款规定“国家应采取适当的立法及其他 方法，在可利用资源范围内，逐步实现健康权”，并规定国家有义务“尊重、保护、 提高和实现这些权利”。
为深入认识和研究各国宪法中的健康权条款，还可以根据其他标准对 它们予以分类。例如，从宪法中规定的健康权的性质来看，大多数国家宪法规定 了社会权意义上的健康权，也有国家宪法规定了自由权与社会权结合的健康权，还有国家宪法规定公民维持健康的义务。意大利宪法中的健康权是社会权与自由 权结合的明显例子，其第32条包括两个方面的内容：一是公民获得健康服务的权 利，包括贫穷者（尤其是工人）获得免费健康服务的权利；
二是防止侵害的权利， 包括公民保持身体和心理的完整权和身份认同权，例如性别认同权，等等。保加 利亚宪法第52条也是社会权与自由权的结合。莫桑比克宪法第94条则规定：“所 有公民在法律范围内享有医疗权，并有义务促进和保持健康。” 根据宪法条款中规定的健康权内容是否具有可诉性，各国宪法中的健 康权条款可分为两类。一类是具有可诉性的，主要属于大陆法系国家。南非、意 大利、俄罗斯等国宪法都明确规定了健康权并认可其具有可诉性。如俄罗斯宪法 第2章“人和公民的权利和自由”第41条规定“人人享有健康保护权和医疗帮助权”。
这一章的概括性条款第18条规定，“人和公民的这些权利和自由直接有效。它们 决定着法律的精神、内容和适用，规范立法、行政和地方自治行为，并应受到司 法保障”。另一类是原则上不具有可诉性的，如荷兰、印度、菲律宾等国，其宪 法所规定的健康权内容只是作为国家政策和政府目标，具有指导意义而不具有司 法意义。大多数国家宪法中的健康权条款属于后一种类型。例如1983年荷兰宪法 第22条第1款规定公民享有医疗权及政府应采取步骤促进全体居民健康的义务。
一位原告引用该条款要求获得涉及艾滋病的心理帮助津贴。中央上诉法院即认为 该条款规定的是一个总括性的公民权利和国家促进健康的义务，并不能成为案件 的具体评判标准，只有在理论上政府的行为才会违反该条款，而在实践层面这些 宪法社会权的可诉性是非常有限的①。但自20世纪70年代以来，随着健康权保障 的不断加强，这些原则上不具有可诉性的健康权条款，在实践中也有可能通过宪 法法院的司法解释得到适用，从而具有了一定程度的可诉性，下文中的若干健康 权事例都说明了这一点。
二、外国的健康权宪法事例 近30年来在各国已经出现了为数不少的健康权宪法诉讼，可以说在世 界范围内对健康权的司法保护已逐渐增强。了解外国保障健康权的这些宪法事例 ②，对于深入研究健康权、完善健康权保障具有十分重要的意义。
（一）关于医疗福利权保障的事例 在外国宪法事例中，健康权的一个主要方面是对国家卫生医疗福利的 请求权。印度有一个关于紧急医疗权的案例③。原告是一位穷人，从火车上摔 下，头部受到严重的伤害并脑溢血。他被送到几家国立医院但都遭到拒绝，理由 或者是医院缺乏必需的治疗设备，或者是缺乏空间，尽管真实情况并非如此。此 案中，印度最高法院认为，“宪法设想在联邦层面和州层面建立一个福利国家， 在一个福利国家里政府首要的职责就是保障人们的福利。提供适当的医疗便利设 施是政府义务中的一个十分重要的部分，政府通过营建医院和卫生中心等来提供 医疗服务、履行这个义务。政府的医院和医生负有义务为了维护生命而提供医疗 帮助。维护人们的生命具有最高的重要性，政府医疗机构没有及时为需要的病人 提供医疗侵犯了宪法第21条所保障的生命权”。法院依据印度宪法第21条，认为 原告拥有获得可利用的紧急医疗的权利④。
1997年南非宪法法院的一个案例对“紧急医疗权”作出了进一步的解 释⑤。该案中原告因多种慢性疾病而不能进行肾移植，只能通过定期血液透析来 延长生命。国立医院由于缺少足够的医疗资源而只把血液透析的机会留给等待进 行肾移植的病人。原告宣称根据南非宪法第27条第3款的规定，医院不能拒绝对 其进行紧急医疗。南非宪法法院判决认为，南非宪法第27条第3款必须根据上下 文来进行解释。根据南非宪法，医疗保障权是“合理范围”内的医疗保障。该案中 原告的情况并不紧急，而是“由于原告肾功能下降而导致的长期治疗事件，而这 一疾病是不可治愈的”。“为了延长生命而对慢性病进行的长期的治疗”不是“紧急 医疗”，且超出了宪法保障的医疗权的“合理范围”。
在印度1988年的判例中①，一封给法庭的信揭露了Bihar州精神病之 家的残疾妇女被强迫生活在非人的条件下。法院参照印度宪法的指导意见第38 条，第39（f）、39-A和第42条来解释宪法第21条。依据法院的解释，国家被认 为有义务保护社会弱者，至少要为受害者提供保障人的尊严的最基本的条件。法 院发布了指令要求州政府为受害者提供合适的可替换居所，并且每天应有一名医 生去查看。
1996年荷兰中央上诉法院的一个案件涉及到一条荷兰的法令，该法令 要求个人承担一部分医学上所要求的在医院分娩所产生的产科照顾费用②。案件 申请人援引国际劳工组织宪章第102条和103条提起诉讼。荷兰中央上诉法院认为， 从国际劳工组织宪章的整体和第102条、103条这两个具体条款两方面来看，这两 个条款都具有强制力和直接效力，可以援引这两个条款来否定与其不相符合的国 内立法，因此支持了申请人的诉讼请求。
还有几个案例涉及医疗基金的退款补偿。例如，荷兰的一位心脏病人没有经过医疗基金机构的许可而在伦敦接受了心脏搭桥手术③。审理这个案件的 地方法院认为，本案中长达三个月的手术等待期可能会给病人带来无法接受的巨 大风险，因此病人别无选择只能到国外接受必需的手术治疗。尽管没有得到医疗 基金机构的事先许可，病人仍应得到医疗基金的退款补偿。还有一个被称为“坏 床”的案件④，一个有私人保险的病人因为康复之家不能接收他而不得不在医院 又待上一段时间。海牙地方法院认为，原告继续留在医院虽然不是因为治疗的需 要，但却是因为康复之家缺乏空间而不得不留在医院里，由此所产生的费用应该 由国家给予补偿。
哥伦比亚宪法法院的一个判例中，原告患有艾滋病且付不起医疗费用， 医院因此拒绝为其提供医疗服务⑤。原告宣称医院的拒绝侵犯了哥伦比亚宪法第 13条规定的健康权。宪法法院认为，由于资源有限医院并不能为所有的人提供免 费的医疗，但是根据哥伦比亚宪法第13条的规定，州政府应该在公民因经济资源 匮乏“而不能减少晚期疾病、传染病和不治之症所带来的痛苦、歧视以及社会风 险”时提供特别保护。法院判决医院必须为该名艾滋病患者提供必要的医疗。而 在另一个案例中，宪法法院认为，有限的可用医疗资源必须公平分配，因此在该 案中医院有权拒绝医治这个患不治之症且病情不稳定的孩子⑥。
（二）关于政府保障健康权免受第三方侵害的事例 如上文所述，荷兰宪法中的健康权条款一般被认为不具有可诉性。但 下面这个事例对此提出了挑战。这是一个涉及国家保护病人免受血液感染的事例。
在此案中，监察官认为根据宪法第22条“政府应采取步骤促进全体居民健康”的规 定，国家具有促进居民健康的义务，促进健康包括消除对健康的威胁。监察官检 查了1982—1989年间公共卫生部的行为，发现政府没有根据荷兰宪法的规定采取 适当的措施，来保护血友病人避免受到荷兰血液提供者从美国进口的污染血液的 艾滋感染⑦。监察官认为，虽然在常规情况下政府不应卷入病人的医药治疗，但 是如果医药开业者们不能找到恰当的解决方案，那么政府就必须积极干预来促进 公共健康。在目前的情况下，政府应当对血友病人因输血而感染艾滋病采取一个 更加警惕灵敏的态度。换句话说，政府应当积极干预以保护病人免于血液感染。
政府必须要有所作为，保护公民免于血液银行、医院、药物工厂等第三方不安全 行为的侵害。监察官认为在此案中政府显然违背了宪法。
印度1990年著名的Bhopaldecision案起因于1984年12月2日晚Bhopal市 郊碳化物工厂的化学反应事件⑧。此事件造成上千人死亡、上万人受伤或感染。
受害者在美国和印度都提起了诉讼，审判最终决定在印度进行。印度最高法院认为印度政府相当于“一国之长”，应代表受害者来对抗碳化物工厂。法院宣布“印 度宪法第21条的生命和自由权包括免于污染的空气和水的权利”。法院参照印度 宪法指导原则第48A和51（g）条款，判定政府对建立在宪法权利基础上的公民 健康具有“保障义务”。
有时第三方还可能是某些个人。例如荷兰某位内科医生H给病人开美 沙酮这种药，政府引用宪法条款中政府促进全体居民健康的义务，来要求H停止 给病人开此药。阿姆斯特丹地方法院认为H的行为威胁到病人的健康，并威胁到 大众健康，因此判定H的行为是违法的①。
意大利宪法中的健康权包括在公共卫生领域保护公民免受第三方的 侵害。意大利的一个案例涉及要求某些有传染性疾病（例如艾滋病）危险职业的 从业者的强制体检②。法院认为，健康权的保障也给个人施加义务，使他们不能 因自己的行为而给他人的健康带来伤害或使他人的健康处于危险中，这样的强制 健康检查是宪法第32条所允许的。在另一个关于强制免除对艾滋病人的判决案例 中③，意大利宪法法院认为，立法机构必须在保护公众免于罪犯被释放后再犯罪 的危险和保护其他一些罪犯享有宪法第32条所保障的健康权之间，寻找一个平衡。
释放罪犯以优先保障其他罪犯们的健康权的决定是正确的，其他罪犯们的健康权 具有比公众免于犯罪危险的权利更大的优先性。
（三）关于政府“维持和改善环境”以促进健康权方面的事例 荷兰的一个案例涉及政府“维持和改善环境”以促进健康的义务。政府 在水源处重建高速公路，而又拒绝向自来水公司支付防止地下水被重建工程污染 而产生的费用④。海牙上诉法庭认为环境利益具有较高的优先性，依照宪法第21 条保护环境属于公共利益，在此案中政府应承担防止地下水被污染的费用。
在荷兰的Benckiser案中⑤，政府又引用了宪法中的国家义务条款来保 护健康权免受第三方侵害。在此案中，政府没有依化学废物法对被告施以行政处 罚，而是依据宪法第21条和民事法律，以侵权为由在民事法庭上要求Benckiser 为他在荷兰各地倾倒危险污染物的行为负责。
1987年印度的另一个案例⑥也涉及到国家保护环境以保障健康权的 义务。该案中，一些制革工业污染环境而当局又没有采取恰当的措施，最终导致 了严重的环境问题。印度宪法第21条是生命权条款，第48-A及第51-A规定了国家 和个人保护环境的义务。印度最高法院联系第48-A及第51-A来扩大解释了宪法第21条的生命权条款，认为生命权包括免于污染的水和空气的权利以及工人的健康 权。最高法院认为，尽管关闭工厂会带来失业和减少税收，但生命、健康和生态 对人们具有更大的价值，因此制革工厂如果排放物不能达到标准就必须关闭。为 此，最高法院发布了一系列指令或规定来关闭那些不能采取必要措施处理工业排 放物的制革工厂。
菲律宾1993年关于环境权的一个案件⑦，是支持健康权具有可诉性的 代表。在菲律宾由于过度砍伐森林，25年间1.6亿公顷的雨林只剩下1.2亿公顷。
认为过度采伐导致了对当代和后代无法挽救的伤害，侵害了他们拥有一个健康的 环境的权利，43名儿童作为原告由他们的父母作为代表，要求政府撤销已颁发的 采伐证并且不再颁发新的采伐证。原告引用了菲律宾1987年宪法的原则和国家政 策宣言中的第15部分、第16部分中的“政府应当保障和促进人们的健康权并且向 人们灌输健康意识”；
“人们有权拥有一个符合自然节律与和谐的平衡而有利于健 康的生态，政府应当保障和推进这种权利”。此案在审理时，下级法院认为基于“权 力分离”的原理，此案涉及的是一个政治问题而不是一个应该经由法庭解决的法 律问题。由于认为案件没有涉及具体法定权利，下级法院驳回了起诉。在最高法 院，原告即这些未成年人是否具有诉讼资格的问题也被提了出来。最高法院认为， 不仅他们有诉讼资格，而且他们甚至可以代表他们尚未出生的后代。最高法院认 为：“虽然拥有一个平衡的和有利于健康的生态的权利规定在原则和国家政策宣 言中，而不是规定在权利法案中，但这并不意味着它不如列举在它后面的公民和 政治权利那样重要……实际上，这些基本权利甚至不需要写在宪法上，因为它们 被认为是从人类之初就存在的。”菲律宾最高法院认为，宪法中的公民政治权利 与经济社会权利具有不可分割性和相互联系性，拥有一个平衡的和有利于健康的 生态的权利伴随着相关的制止损害环境的义务。对于有人认为的“国家是否应该 停止签发采伐许可证纯粹是个政治问题不应该由法院依照法律来裁判”的看法， 最高法院不予认可。最高法院认定，国家有义务去保护控诉者拥有良好环境的权 利，因此所有的许可证都会通过行政诉讼被吊销或者废止。
（四）劳动关系中的健康权保护事例 印度宪法中的生命权被理解为包括健康的工作条件的权利和紧急医 疗权。印度有一起代表矿工和石棉工厂劳动者的公益诉讼①，这些工人由于石棉 的伤害而易于患肺癌及其他疾病。最高法院认为宪法第21条、38条、39（e）条、 41条、43条和48-A条等条款，都是为了使工人的生命有意义并以保障人的尊严为 目的。不管是联邦或州政府，还是公共的和私有的企业，都有义务采取行动为工人提供相关保护措施，保障工人在职时及退休后的健康与活力。
在印度1982年的一个案例中②，生命权被解释为提供保护以反对非人 道的待遇。案件涉及印度国有采石场中工人们被奴役，缺乏急救服务和医疗设施， 被拒绝伤亡赔偿，缺乏基本生活品如安全饮用水、住房和教育设施等。法院重申 印度宪法第21条保障“有尊严地生活和免于被奴役”，认为此案中工人们的基本权 利遭到了侵犯。在法院随后发布的八个指令和规定中，有三个涉及改善工作条件 保护工人的健康。
印度最高法院的判例看起来还有一个发展倾向，即引用国际法中的健 康权条款来进一步解释印度宪法。1992年的一个案件中最高法院Ramaswamy法 官认为，依据国际人权法条款和印度宪法，私有雇主对健康权负有保障责任③。
他引用了世界人权宣言第25条、经济社会文化权利国际公约第7（b）条和印度宪 法第39(e)条，要求政府制定政策来保障工人的健康权。
（五）通过公民政治权利保障健康权的事例 还有一类事例，是法院通过适用公民权利和政治权利中的程序条款及 非歧视条款等而对健康权提供保护。
例如在1985年的一个案件中，荷兰的Feldbrugge夫人向欧洲法院诉称 她在缺乏公平审判的情况下被剥夺了医疗福利，即她被剥夺了在哈勒姆上诉委员 会听证的权利④。欧洲法院认为，给予和剥夺医疗补贴必须经过公平合理的听证 程序，此案中原告的权利受到了侵犯。在1992年克罗地亚的一个案件中⑤，原告 在没有得到医疗基金答复的情况下到国外接受了手术，随后他的退款补偿要求被 健康保险机构驳回。法庭认为，原告已提出了请求但没有得到答复，这其实是被 拒绝了正当的程序保护，所以原告不能被视为在没有得到事先允许的情况下接受 国外治疗的人。在此案中，克罗地亚宪法法院明确地参照了宪法中的卫生保健权， 认为“实现这项权利需要适当的程序”。