腹腔镜在诊治腹部钝性伤致肝脾破裂中的应用
腹腔镜在诊治腹部钝性伤致肝脾破裂中的应用 【关键词】 事故 随着各种事故的增多，腹部钝性损伤患者逐年增多，且多发伤、复合 伤者增多。肝脾破裂在腹部钝性损伤中更为常见, 如何采用创伤小且安全有效的 手术方法治疗是值得探讨的课题，腹腔镜在腹部闭合性损伤中的诊断和治疗国内 已早有文献报道［1］。根据我院具体情况，自2006年7月至2008 年3月,采用腹 腔镜探查治疗腹部钝性损伤致肝脾破裂24例,取得了良好的疗效,报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 24例患者中男18例，女6例；
年龄19～64岁，平均年龄37.6岁；
受伤 至就诊时间为0.5～34 h，平均8.05 h；
术前血压低于90/60 mm hg12例，经补液后 均能纠正。受伤原因：交通事故伤16例, 高处坠落伤3例, 斗殴伤2例, 撞击伤3例。
18例有上腹部疼痛时及腹部压痛征，10例合并颅脑损伤、肋骨骨折、肺挫裂伤或 四肢骨折等。
1.2 损伤类型及分级 术前ct诊断脾破裂12例，肝破裂4例，腹腔内积血5例, 24例腹穿均抽 出不凝血。术中确诊单纯肝破裂6例，单纯脾破裂16例，肝脾合并破裂2例。肝脏 损伤分级［2］ⅰ级2例、ⅱ级4例、ⅲ级以上2例；
脾脏损伤程度分级［3］ⅰ级4 例，ⅱ级8例, ⅲ级4例，ⅳ级2例。肝脏损伤部位左叶6例、右叶2例、脏面1例、 膈面7例，脾脏损伤部位膈面10例、脏面8例、近前缘15例、近后缘3例。
wwW.133229.COm 1.3 方法 患者仰卧位，术者位于患者右侧，于脐下缘穿刺建立气腹，30°腹腔 镜探查腹腔。若确诊为脾破裂，患者体位改为头高足低位并向右倾斜25～35°,使 肠管向右、向下自然滑落,以利破裂部位显露［4］，再于剑突下和左肋缘下锁骨 中线、腋前线各穿置一套管, 采用二氧化碳持续气腹, 压力维持在2 kpa左右。冲 洗、吸引管吸除腹腔内积血和血凝块，了解脾脏损伤的程度、破裂部位和腹内其 他脏器的病变。对于脾脏ⅰ级损伤可用电凝、医用蛋白生物胶封闭止血；
ⅱ级损伤可用封闭治疗及明胶海绵填塞,缝合修补；
ⅲ级损伤可在裂口内填入带血管蒂 大网膜, 再行间断缝扎。脾损伤处理完后，观察10～20 min，若无出血则放置引 流管。对ⅳ级以上损伤、出血迅速则立即行左肋缘下切口中转开腹。
若为肝破裂则术者转至患者左侧，患者体位改为头高足低位并向左倾斜， 于剑突下和右肋缘下锁骨中线、腋前线各穿置1套管(肝左叶破裂可在左肋缘下锁 骨中线加穿1套管)。对肝脏i、ⅱ级损伤，腹腔镜下确定肝脏无活动性出血或裂口 小, 出血已停止者可以局部止血后放置引流，无须特殊治疗［5］，有活动性出 血则用电凝、医用蛋白生物胶封闭止血。对创面较大的ⅱ级及部分ⅲ级损伤,较 大的血管活跃出血可直接用钛夹夹闭止血，创面渗血电凝止血后, 裂口内先喷涂 医用蛋白生物胶，再用明胶海绵填塞压迫,间断缝合裂口止血。观察并放置引流 管。ⅲ级以上损伤因出血迅速则立即行右肋缘下切口中转开腹。
2 结果 本组24例中，腹腔内积血300～2 500 ml，其中6例出血已基本停止，裂 口可见凝血块，6例因破裂程度重、2例因肝脾合并破裂、2例因破裂部位不易操 作而中转开腹手术，行肝破裂清创切除术1例，破裂缝合术2例，脾部分切除术2 例、脾切除术5例。14例顺利完成腹腔镜手术，用时40～180 min，平均94.2 min， 术后2～3 d拔腹腔引流管，均无术后再出血。住院时间：14例肝脾破裂10～14 d,10 例合并其他损伤20～28 d。本组无手术并发症或手术死亡。
3 讨论 3.1 传统的肝脾破裂治疗原则是及时诊断，早期手术，但据报道［5］ 约50%病例创伤程度并不严重，而非治疗性剖腹率竟高达67%。保守治疗成功率 虽在逐渐增高，但仍有很大的盲目性。ct等影像学技术的诊断符合率仍有一定的 局限性,本组中就有术前ct诊断与术中确诊不符的情况，特别是对损伤的程度及是 否有继续出血的确定仍很困难。腹腔镜在临床特别是腹部外科中应用范围越来越 广，在腹部闭合伤中采用腹腔镜技术，一方面可以早期诊断损伤脏器，了解损伤 程度，决定进一步治疗方案，避免不必要的剖腹手术，另一方面，也可以直接腹 腔镜下实施治疗，减少患者创伤。
3.2 笔者认为腹腔镜探查治疗手术的指征有：(1)症状体征不典型的闭 合性腹部损伤，特别是上腹部损伤，高度怀疑肝脾损伤而ct、诊断性穿刺又难明确诊断者；
(2)肝脾损伤程度难以估计，血液动力学相对稳定，以确定治疗方案 者；
(3)伤后根据ct及诊断性腹穿等指标估计肝脾损伤不重者。禁忌证为：(1)有腹 部手术史，考虑广泛腹腔黏连者；
(2)术前明确诊断合并有胰、肾及空腔脏器损 伤者；
(3)术前血液动力学不稳定者。从本组病例中可看到大部分脾ⅰ～ⅲ级损 伤、肝ⅰ、ⅱ级损伤及部分ⅲ级损伤，都能使用腹腔镜进行而避免开腹，并取得 较好的疗效。但腹腔镜治疗并不适合所有的肝脾破裂,有下列情况时应果断中转 开腹：(1)发现出血凶猛,出血量大；
(2)伤情复杂，如肝脾合并损伤、合并空腔脏 器损伤；
(3)视野欠清，影响腹腔镜下操作或破裂部位操作困难者；
(4)术中血液 动力学不稳定者。
3.3 对ⅲ级以上肝损伤目前主张清创切除术，即清除失活的肝组织， 结扎破裂的小血管、胆管，对较大血管、胆管予以修补，因操作复杂，我们尚不 能在腹腔镜下进行。腹腔镜下脾切除应用于脾破裂出血中尚未见报道，而手助腹 腔镜脾切除可迅速控制出血血管和克服手术视野不清楚的困难，可作为处理脾破 裂的一种选择［7］，但手助脾切除的腹壁创伤仍大于完全腹腔镜脾切除的创伤， 如置手助器械切口需5～7 cm，加之虽有手助，在腹腔镜下行脾切除难度仍较大， 目前仍开腹行脾切除。
3.4 建立气腹可增大腹压，相比于开腹造成腹压骤降，可一定程度上 减少出血；
同样原因，在观察止血处理后是否仍存在出血上，应耐心谨慎，观察 10～20 min，才比较安全。必要时可用生理盐水反复冲洗,可以看清有无出血、胆 漏。术毕亦应缓慢放气腹。
3.5 医生的镜下缝合技术在这里是极为关键的,手术医生必须经过系 统的培训,并具丰富的临床经验［8］，笔者感受如下：(1)选择破裂部位易操作的 病例；
(2)选用特制持针器能在控制持针方向和角度上节约时间；
(3)缝合时进针 尽量深，防止残留死腔；
(4)选用2 0可吸收缝线，打结时力度适合以防止切割。
医用蛋白生物胶具有的止血迅速、组织相容性好的特点, 对那些出血少 的肝裂口起到良好的止血、预防胆漏的效果［9］。对于较深裂口，笔者在裂口 底部先用蛋白胶封闭，缝合后再用蛋白胶再封闭，可有效止血及防止残留死腔。