案例教学贯穿消化内科学习 提高医学生学习效果
案例教学贯穿消化内科学习 提高医学生学习效果 目前，我国高等医学教育大部分院校仍然采取"以学科为中心"的传统 模式，专业基础-专业理论-专业实习3个环节分段式学习，使得知识结构不紧密， 学生理论知识与实践环节相脱节，往往在后期临床学习过程中忘了前面的基础知 识，不利于将理论知识应用于临床实践，影响了学生综合分析问题、解决临床实 际问题的能力。现代医生培养的模式已由单纯的生物医学模式向生物医学-心理- 社会医学新模式转变，要求1名合格的医生不仅要有扎实的医学知识，还必须具 备综合分析问题、团队合作、良好的沟通能力、正确处理医患关系等多方面的技 能。因此，"早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会实践"的三早模式越来 越成为国内大多数院校提倡的教学模式。消化内科作为一门专业性很强的学科，常见疾病如消化性溃疡、肝硬 化、急性胰腺炎等在诊断治疗上各有特点[1]。同时又有部分疾病如自身免疫性 肝炎、原发性肝癌、胰腺癌等具有发病隐匿、不被重视、发现时往往已导致严重 后果等问题。近年来，胶囊内镜、超声内镜、共聚焦内镜、经内镜逆行胰胆管造 影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）等新技术的应用与发 展使得消化内科疾病的诊断与治疗提供了新的途径，学生在短暂的实习阶段想要 完全掌握所有内容难度非常大。因此，鼓励学生早期接触临床，从学生刚入校开 始就让学生对消化内科疾病有初步的印象，在相关课程介绍中采用问题导向式学 习（problembasedlearning，PBL）、案例式教学（casebasedlearning，CBL）、互 动式学习、多媒体教学等多种教学手段结合[2]，为实习提供良好的基础、为日 后成为专业的消化内科医生显得尤为重要。
1采取"以问题为导向"的学习模式 为了让学生尽早接触临床，真正树立起对未来成为一名合格医生的理 想，蚌埠医学院临床医学专业学生从大一接触最基础的医学知识开始，就在部分 专业采取"以问题为导向"的学习模式，先让学生接触与消化系统疾病有关、激发 学生兴趣的临床案例，如"为什么会呕吐？"、"解大便怎么都是血？"等生活中常 见的案例，模拟案例的发生（部分学生还根据案例拍成短片），侧重学生在尚未 接触到诊断学、消化内科这些临床学科之前就对消化内科的案例有初步的认识， 能利用已经学习的解剖、生理等基础知识为根基，通过大量文献的查阅初步分析 疾病的常见症状及简单的治疗措施。该阶段的案例选择往往症状典型，与生活关 联密切，容易诊断，对症治疗效果好，如大量饮酒导致的急性胃炎等。学生进入大二、大三阶段，已经开始学习病理生理学、病理学、药理 学、诊断学等相关学科，对疾病的发生、发展、病因、诱因等有了更深的认识， 在此基础上，我们升华案例的层次，将案例设计得更加复杂化，迷惑化，案例的 展示分层次出现，首先给学生提供的是一些容易与其他疾病混淆的临床表现，如 胸前区疼痛（既有可能是食管炎，也有可能是心绞痛）。学生通过查阅资料学会 与其他疾病进行鉴别诊断，在后续提供的资料中通过各种检查手段帮助疾病的确 诊。在案例的后期陈述中，药物的治疗及其它介入性治疗手段还要注意可能引起 的副作用，让学生能认识到治疗过程中需要结合患者的自身情况，采用"因人而 异，因病而异"的个体化治疗，同时引入社会伦理问题、医患关系等相关治疗， 更真实地模拟临床实际情况，让学生将自己作为一名真正的医生对"假象的患者" 进行心理疏导、针对性治疗等，对临床有一个更深层次的认识。
2实习教学与案例教学 医学是一门理论与实践结合十分紧密的科学[3]，实习教学在其教学 活动中占据着不可取代的地位，是医学生向临床医师转换的重要环节。进入实习 阶段，学生经过前期几轮的案例培训已对消化内科疾病有了较清晰的认识，该阶 段更加强调理论学习与临床实践的紧密结合。案例是消化内科学教学的重要资源， 利用案例教学是一个很好的辅助手段。在消化内科专业理论教学内容的讲述中， 我们注重充分利用多媒体教学、网络平台等手段，讲述疾病的过程中，重视典型 图片、视频、典型案例的应用，此时案例的选择直接取自临床病例，紧接着的实 习过程学生直接接触该患者，让学生更有真实感，同时利用各大医学院校网站及 国外优秀医学网站如国际临床网（cliniWebinternational）、医学世界检索 （medicalworldsearch）为学生提供最新的诊疗技术和科研进展[4]，让学生在实 习过程中理论联系实际，在临床带教老师的指导和帮助下主动学习、与教师互动 讨论、团队协作，为患者制定以患者为中心、站在患者角度的、综合患者的病情、 精神状态、经济状况等多方面因素的较为合理的治疗方案，并为其后续治疗和随 访提出指导意见。当今社会医患关系问题尖锐、复杂化，实习过程中带教老师以 身传教，教会学生首先将"患者"当做"人"来对待，而不是"病"来治疗，治疗方案 的制定因人而异，对症治疗的同时正确处理好医患关系，缓解患者压力，争取让 患者身心都能满意。当然，学生在实习过程中毕竟临床经验还不丰富，考虑问题 往往会简单化、理想化，处理医患关系可能会出现极端化表现，带教老师要在肯 定学生的同时对其方案做出调整，使之适用于患者个体。
通过刚入医学院校典型案例的接触，至中期阶段复杂化案例的适应，至实习阶段真实案例的应用，我校医学生经过几轮次地紧紧围绕案例的学习模式， 明显提高了他们对消化内科知识的掌握，带着强烈的兴趣，在真实的使命感、责 任感的驱动下，既掌握了消化内科的相关基础知识，又能做到理论结合实际，早 期接触患者，早期以医生的状态融入临床工作中，为日后早日进入临床第一线打 下扎实的根基。
3对消化内科相关教师的要求 当然，案例全程贯穿于消化内科知识学习的过程中，对消化内科相关 教师也提出了很高的要求。前期的教学过程中，基础学科的教师临床经验缺乏， 往往更侧重于理论教学。后期的实习过程中，因带教老师临床医疗工作繁忙，带 教老师常常不固定，容易出现课前准备不足、缺乏周密的教学计划等问题，很难 保证较高的带教效果和质量。因此要求基础学科教师与临床医生多接触，在掌握 基础知识的同时，对临床常见病例能结合理论提出一定的诊断、治疗措施。临床 带教老师要紧密跟踪相关学科专业前沿知识和最新技术手段，能将最新的消化内 科专业知识教授给学生，同时注重人文精神与专业知识的结合[5]，让学生真正 学有所成，为日后成为一名造福于人类的合格医生打下扎实的基础。