71例初诊右侧三叉神经痛(颊支)患者的循证治疗
71例初诊右侧三叉神经痛(颊支)患者的循证治疗 【摘要】 目的：借助循证医学的方法为本例初诊为右侧三叉神经痛(颊支) 患者确定治疗目标及治疗方案。方法：在充分评估患者情况后，提出临床问题， 从cochrane library (2008年第8期)，medline(pubmed网站1998年12月至2008年12月) 上进行检索，检索词为trigeminal neuralgia;treatment aim;
curative effect;complications;treatment risks;prognosis;rct;
human;
meta analysis;systematic review。结果：共检索出与不同问题相关的随机对照实验41篇，系统评价或meta 分析9篇。通过对检索结果进行分析,为患者制定了合理的治疗方案，经术后1年 随访证实,该方案适合患者。结论：采用循证治疗的方法，为初治的三叉神经痛 患者确定合理的治疗目标和治疗方案，可有效提高治疗效果。
【关键词】 三叉神经痛;
循证治疗 1 临床资料 患者，女，59岁，近3年来右面部时有短暂刀割样剧痛,每次持续1～ 2s,呈渐进性加重,现每隔半小时发作1次。入院前头部ct排除“中枢性三叉神经痛”。
WWW.133229.COM无乙肝、肺结核等病史,无输血史、外伤史及药物过敏史,无吸 烟、饮酒嗜好。查体:右颊区皮肤及粘膜可用棉签诱发疼痛,使用利多卡因1ml阻滞 右颊神经后,疼痛不能诱发,且疼痛频发症状消失,入院诊断为右侧三叉神经痛(颊 支)。
实现室检查：wbc6.31×109/l，rbc3.9×1012/l，hb122g/l，alt26u/l，k+、 na+、ca2+、p5+浓度等检查结果均在正常范围 ，血糖5.21mmol/l。放射及b超检 查: 胸片正常，b超结果正常。
2 评估患者情况并提出问题 根据who诊断标准，右侧三叉神经痛(颊支)诊断成立。患者为女性， 59岁，三叉神经痛严重影响正常生活，实验室检查、放射学检查、b超检查结果 正常。据此,提出此患者的具体临床问题：①三叉神经痛治疗的目标是什么②治 疗效果如何③有多大的治疗风险及其并发症④预后怎样 3 证据检索及结果 文献检查资源cochrane library (2008年第8期)， medline (pubmed网站1998年12月至2008年12月)，检索主题词trigeminal neuralgia;treatment aim;
curative effect;complications;treatment risks;prognosis;rct;
human;
meta analysis;systematic review。检索结果见表1。表1 检索结果 临床问题clinical problems随机对照研究(篇) rct(piece)系统评价/meta 分析(篇) systermatic revive or met a analysis(piece)三叉神经痛的治疗目标 (treatment aim of trigeminal neuralgia)5 5三叉神经痛的疗效 (curative effect)131三 叉神经痛治疗的并发症与风险(complications and treatment risks)32预后 (prognosis)201 4 评价证据 我们围绕着三叉神经痛及治疗相关的要点，检索文献cochrane library (2008年第8期) ，medline (pubmed网站)。其中，检查出与不同问题相关的随机对 照试验41 篇, 系统评价或meta分析9篇。所有的研究设计合理，采用随机对照研 究,在研究报告中对随机方法进行了详细描述,研究纳入的样本量大,对所有的研 究对象均进行观察随访,对失访和退出病例均进行了说明,试验组与对照组研究对 象的临床特点具有可比性。每篇文章的治疗措施符合三叉神经痛的病理基础和临 床规律,10年随访能够充分收集研究资料,对全部研究对象的结果均进行了分析, 因而结果真实,遵照循证医学证据评价的原则,可作为一级证据采纳。
5 检索结果分析 5.1 三叉神经痛的治疗目标是什么 在问题检查中的5篇rct的文章及5 篇meta分析文章中,有3篇提出控制疼痛是治疗三叉神经痛的基本要求[1 3]。长 时间控制疼痛,是治疗三叉神经痛的次级终点。1次治疗后疼痛终生不复发,是治疗 三叉神经痛的初级终点。考虑到三叉神经痛与神经变性有关,在控制疼痛后,有无 必要再对变性神经治疗并使其恢复,在文献中并未提及。
5.2 治疗的效果如何 有一篇随机对照论文认为三叉神经痛射频脉冲 治疗不如常规射频脉冲治疗效果好[4]。有一篇文章谈到在不能使用卡马西平时 单独使用卡马贲丁(gabapentin)有良好的镇痛效果[5]，目前未发现明显的副作用。
使用γ刀放射治疗三叉神经痛的文章较多,其中一篇文章认为镇痛效果与放射剂 量有关,在90gy范围内，剂量越大止痛效果越好[6]。5.3 治疗风险及副作用如何 有一篇文章提出，在卡马西平治疗三叉 神经痛时，剂量从0增至600毫克，患者逐渐出现头晕、步态不稳、嗜睡、警觉下 降及认知方面的敏感性下降[7]。另一篇文章在使用射频治疗三叉神经痛后指出， 1.4%～10%的患者出现三叉神经功能紊乱现象[8]。xu sj等在使用射频治疗三叉神 经痛后没发现明显的副作用[9]。
另一篇文章指出，在行血管减压治疗后发现， v波潜伏期增加超过0.9毫秒9例，其中8人术后听力损失，但是也有病例出现，v 波逐步减少振幅,显示听力逐渐丧失25%的损失时，振幅下降了50%和100%时， 患者没有明显的临床听力损失[10]。
5.4 预后 有一篇报道只对三叉神经痛耐药者行咖马刀放疗[11],病例 106人，男 38人、 女 68人，年龄41～82岁。治疗组放疗量为70～85gy，随后行 12～72月观察,发现以前无手术史的病人有效率为92.9%,有手术史病人有效率为 85.7%。治疗后1年,无手术史的有效率为82.5%，有手术史的病人为69.7%, 放疗 后2年2组有效率分别为78%和63.5%。最常见的并发症为局部持续性麻木, 在非 手术组病人出现率为15.8%，手术组病人为16.3%。另一篇rct分析在采用血管减 压术组和咖马刀治疗组的两组病人跟踪观察得出结论,血管减压术的止痛效果比 咖马刀治疗效果三叉神经痛更好[12], xu sj等对三叉神经痛的病人随机化分为2组 后,分别采用航海导航技术及常规技术行射频热凝治疗,导航组治疗后当时的止痛 率达100%,而对照组只有95%。导航组术后12、24、36个月有效率分别为85%、 77%、62%，而传统射频治疗组则分别为54%、40%、35%，说明对照组的复发 率比传统组要高的多。
6 制定治疗目标和方案 根据上述证据,该患者的治疗目标为：在长的时期内彻底控制疼痛, 规 避治疗风险,彻底排除疾病对患者生活的干扰。另外,目前患者一般情况良好,且有 一定经济实力,因而制定的治疗方案如下：①在右侧颊神经周围实施血管减压术, 解决止疼的问题;②给予抗神经变性的药物配合治疗,防止三叉神经痛再复发。7 后效评价 手术实施后1年内,患者颊部疼痛被完全控制,已制定追踪观察方案,定 期随访,作远期观察。