姚氏妇科“郁火”与《金匮》妇人病“结气”病机相关性之初探
姚氏妇科“郁火”与《金匮》妇人病“结气”病机相关性之初探 张仲景于《金匮要略》论述妇人杂病时提出了“虚”、“积冷”、“结气”的病 机三端。“结气”是气机郁结、情志不畅的发病机理，为历代医家所尊崇。云南姚 氏妇科流派第六代代表性传承人姚克敏老专家自幼熟谙经典，根据长期临床实践 经验，结合当代妇科疾病的发病特点，创新性地提出“郁火”为患的病机理论，认 为郁火是导致多种妇科疾病的常见病机。笔者通过临床跟师学习，溯源经典发现 “郁火”为患与“结气”病机密切相关。现试从病机认识层次、病变范围、治则治法、 常用方剂及药物几方面来说明两者的相关性，并总结姚氏妇科治疗“郁火”的经验， 为中医药临床治疗多种妇科疾病提供参考。“郁火”为患是昆明姚氏妇科流派第六代传承人姚克敏老专家据多年 临床经验所凝练的一个临床观点，该观点具有较强的针对性、实用性和对临床的 指导性。这一理论观点的提出，固然与现阶段的妇人病发病特点相关，但笔者通 过研读中医经典发现，“郁火”尚可溯源到《金匮》“结气”这一病机上。姚氏妇科 在《金匮》妇人“虚、积冷、结气”病机三端的基础上，着眼于“结气”，即气机郁 结、情志不畅的发病机理，创新性地提出妇人郁则气机不畅，久而化火，阴血不 足则虚热内生，郁、火、热相合结为“郁火”[1]，重视郁火为患的病机，治疗时以 气血为总纲，首重肝脾冲任，拟创了清润疏达的郁火治疗大法，善用逍遥散以随 症加减，灵活变通。
1历代医家对“结气”病机的认识 张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》[2]中明确提出：“妇 人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤， 经络凝坚”，将妇人杂病总的病因病机概括为虚损、积冷、结气三方面。“虚”指 阴阳气血的虚少，脏腑、机体功能的减退;“积冷”是寒冷久积。《汉书·艺文志· 方技》小序[3]有云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药性之滋，因 气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”可以看出，“闭” 和“结”是汉代医家对疾病基本病机的认知，故“通闭”、“解结”是其治疗疾病的基 本方法。而“结”，《说文解字》解释为“缔也”，引申为凝结不散、盘绕不解之义。
结气者，即是气缭转自缔，聚而不散的状态，现多解释为情志不畅，气机郁结。
纵观《金匮》全篇，仲景对结气这一病机尤为重视，且不单局限于妇人杂病。在 妇人病三篇35首方剂中，使用频次最高的芍药，是其“主邪气腹痛，破坚积”而散 结气的主药;使用较多的桂枝、当归、芎等药物皆能“主结气”、“主胸满上气”(据《神农本草经》载)。
汉以后，历代医家对“结气”病机均有深刻认识，对其尤为重视。唐代 孙思邈认为[4]：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎嫉妒忧忿， 染着坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥”，所以乃有“妇人之病，比之男 子，十倍难疗”之说。宋代寇宗奭[5]亦强调忧思气结致病，提出“世有室女、童男， 积想在心，思虑过当，多致劳损”，此种结气所致劳损为“劳中最难治”，治疗应“改 易心志，用药扶接，如此则可得九死一生”。明朝张景岳[6]于《妇人规》中亦有“妇 人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可解，加之慈恋爱憎，嫉妒忧忿，罔知 义命”之言，方有“宁治十男子，莫治一妇人”的谚语。到清代，傅山将结气视为 妇人病发病的常规病机，《傅青主女科》中可见“郁结血崩”、“嫉妒不孕”、“大 怒小产”、“气逆难产”、“产后郁结乳汁不通”、“产后忿怒”等多种以气机郁结来命 名的疾病，其对这一病机的重视可见一斑。
现今，随着生活节奏的加快，生活、工作压力的增加，心身疾病也与 日俱增，疏肝解郁、疏调气机已被视为临床妇科的一种常用治法。有学者那提出 [7]：气机贵在调达，气调则血调，心肝主血藏血正常，脾升胃降健顺，则冲任 通畅，血海充盈;而忧思恼怒，使肝失疏泄，或久病致郁，则气郁血滞，易发生 多种经带之疾。
2姚氏妇科对“郁火”的认识 《丹溪心法》[8]有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。
故人身诸病，多生于郁”。朱丹溪认为百病皆生于郁，故有越鞠丸统治六郁证。“郁 火”一词，见于多种中医文献中，而对其认识，历代医家见解亦多有不同[9]：明 代张景岳认为郁热之火似为郁火，是实火;孙一奎认为郁火即心火;赵献可主张郁 火乃肝经郁热之火。而姚氏妇科流派认为[10]：女子以血为本，以气为动，故气 血之盛衰、转枢是维持其生理功能的源泉和动力。若先天禀赋不足，或后天失于 调养，或外感六淫，或内伤七情，或劳累过度，或饮食偏胜等原因使脏腑功能失 常，气血失于调和，气机转枢不畅，不畅则阻滞不通而成郁，郁久而化火，阴血 不足，虚热内生，郁、火、热三合，结为“郁火”。
姚氏妇科认为“郁火”的形成主要有以下三方面的因素：①女子性情多 郁。女子天生感情丰富，心思细腻，五情易过极，且女子性格多内向敏感，或性 情偏执、妒忌多疑等易使气机郁结不畅。②女子有余于气，气有余便是火。早在 《内经》时代就有 “妇人之生，有余于气，不足于血”的认识，女子以肝为先天，其儿童期、青春期、育龄期、围绝经期等时期均有赖肝气的通达疏泄，女子多郁， 郁则气机阻滞，气属阳，阳气偏盛则化生为火。③女子不足于血，阴血不足生虚 热。女子经、带、胎、产、乳等特殊生理无不耗伤精血，故其阴血常处于不足的 状态，血属阴，阴虚则难以制阳，化为虚热。故此“郁火”乃郁、火、热三合的产 物。
3“郁火”与“结气”相关性讨论 3.1病机复杂，兼夹为病从病机复杂性上看，《金匮》中，结气与虚 损、积冷等病机相兼为病;姚氏妇科认为郁火与血虚、气郁、虚热等病机胶结共 存、并兼夹转化、互为因果。月事盈亏、胎产哺乳导致阴阳气血尤其是血的虚损， 成为妇人病变的基础。血虚化源不足，冲任血海空虚，出现月经过少或闭经;同 时经、产、乳数耗精血，气随血耗，阳气不足则阴寒易生。男子为阳，女子为阴， 阴为主体，则寒湿易趋，阴寒积冷，阻滞经络，气机不畅。忧郁恼怒，气结于内， 气血失调，脏腑功能失衡，阴阳气血为之受损。虚、积冷、结气三者紧密相关， 互为因果，导致妇人病必具复杂性。姚氏所倡之“郁火”为郁、火、热相合的产物， 此火非实火，亦非虚火，乃虚中夹实，实中有虚。郁久可化火，火炎阴血，虚热 内生，因郁致病，因病亦可致郁，其发病机理亦是复杂多变的。可见，“郁火” 是“虚”与“结气”的进一步结合，是后世中医学术流派在中医经典基础上的拓展和 引申。
3.2病变广泛，累及三焦仲景之所说妇人病“三十六病，千变万端” [2]， 全在气机之升降、出入、转枢遍至全身，病变广泛。气机郁结，肺胃之气不降， “在上呕吐涎沫，久成肺痈”;在中焦，肝气郁结则“两胁疼痛，与脏相连”，气机盘 结于中，阳气不得宣通则“绕脐寒疝”，阳气郁闭则“热在关元”，气血运行不畅， 血结为瘀则“肌若鱼鳞”;在下焦，气血失和，冲任失调则“经候不匀”，阳气失其温 煦则“少腹恶寒”，气机逆乱则“下根气街，气冲急痛”。还可伴有“奄忽眩冒，状 如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔”等情志方面的异常。
姚氏妇科亦认为，郁火之为病，根结在于气。无形之气既容易积结、 凝滞，时聚时散，随处可至，病位广泛;又因有火助势，在疾病发展过程中更易 引起诸多变化，故其病变常累及三焦。在上焦[11]则头昏头晕，或头目胀痛，双 目干涩，唇干口苦，咽燥咽痛;累及中焦则胸闷气短，乏力懒言，乳房胀痛，胁 肋胀满，脘痞嗳气，嘈杂吞酸，纳少不饥;在下焦则阴中灼热，带下色黄，尿道 不适，尿频短黄，大便干结或不爽。亦可伴有少寐多梦，心烦易怒，情绪不宁， 烘热汗出等全身症状。舌脉表现为舌红，苔薄或黄腻，脉细弦，或细滑，或细数。在病则患月经不调，或先期，或后期，或先后无定期，经量过多或过少，或经期 延长，或崩或漏，或胎动不安、胎漏等疾。姚氏妇科认为“郁火”在“结气”的基础 上形成，同时由于有虚火作祟，故虚火上炎而导致的咽干痛为其典型症状。
3.3以气血为总纲，从肝脾论治《金匮》按照妇人病的病理特点，提 出了“审阴阳，分虚实，行针药”的辨治原则，确立了调和肝脾、调补气血、温经 散寒、行气活血等妇科常用治法。其中，针对“结气”病机，治法以调和肝脾为主。
生理上，肝藏血，储藏血液，调节血量，主疏泄，调畅气机，调节精神情志，体 阴而用阳，能协调脾胃升降，只有肝对脾加以正常疏泄，脾才不壅不滞，健运正 常;脾主运化，主生血统血，输布水谷精微，为气血生化之源，人体脏腑百骸皆 赖脾以濡养，只有脾气健运，水谷精微充足，气血生化有源，肝才得以濡养而使 肝气冲和条达，有利于疏泄机能的发挥。病理上，有“见肝之病，知肝传脾”的肝 脾传变规律。肝脾调和，气血化源充盛，运行畅利，方可维持妇人正常的生理功 能。反之，肝脾任何一脏出现偏盛偏衰，而导致木乘土、土侮木等异常乘侮现象， 则影响妇人经带胎产而发病。故调和肝脾是妇科常用治法。仲景常用如芍药、当 归、川芎、白术、茯苓等养肝和血健脾之品，方如当归芍药散、当归散等。
姚氏妇科流派认为，“郁火”之为病，既有郁之无时不发，气之无所不 至，又有虚火助势，其临证表现复杂多端，治疗以调理气血为主，首重肝脾冲任， 常用清润疏达法。
清润疏达法[11]为姚克敏老专家所拟之法，寓含姚氏医学“和”法之意。
清，即以药物之辛凉清透来清热保津，截断病理传变，顾护生化之源;润，即以 药物之濡润滋养来润泽肝木，平其火气，养阴生水，则虚火可熄;疏，即通过疏 调气机、行气解郁而使气血调和，脏腑藏泻有序;达，即通达、通透，全身气机 条畅，血行正常，运化自如，则郁火可平。清润疏达合用，火郁发之，木郁达之， 虚则补之，实则泄之，常运用清肝柔肝、疏肝健脾、和胃运脾、养血润燥、调益 冲任之药，方首选《局方》之逍遥散为治疗女子郁火之要剂，临证多有加减化裁。
3.4圆机活法，多维施治“人之所病病疾多，而医之所病病道少”，中 医学术特质要求医者临证圆机活法，能够从不同角度灵活运用多种治疗方法以应 对复杂的疾病。在治法上，除以传统汤药调和肝脾之外，仲景还用“刺期门”的方 法来泄肝经之热，以治疗郁热循经分布所示的胸胁下满、“如结胸状”、阳明热入 血室、“但头汗出”等。
针对现今社会心身疾病日增的趋势，姚氏妇科积极倡导移情悦志法[11]。妇人郁火为患，常由情志失调、五情过激所诱发，故重视心理调摄和情志 疏导，在药物治疗的基础上，配合谈心、满足、释疑、暗示等心理疏导手段，解 除患者抑郁、疑虑、自卑、忧思等负面情志，引导其树立战胜疾病的信心，是不 可或缺的治疗方法。
4结语 综上，昆明姚氏妇科医学流派“郁火”为患病机理论是在《金匮》妇人 病“结气”病机上所做的继承和发展，其病机之复杂、病变之广泛、治则之调肝脾、 治法之多样，均密切相关。这也再次证明，后世中医学术流派与中医经典是一脉 相承的，中医经典是学术流派理论思想的源头，学术流派是对经典学术思想的继 承和拓展。
作者：李建梅 王寅 姚克敏 来源：中国民族民间医药·上半月 2016 年11期