心率控制在冠心病优化药物治疗中的分析论文（共2篇）
心率控制在冠心病优化药物治疗中的分析论文（共2篇） 第1篇：冠心病的预防及药物治疗 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状 动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动 脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）， 简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。本病多发生于40岁以 后，男性多于女性，脑力劳动者较多。近年来我国冠心病发病率和死亡率有升高 趋势，北京为高发区。冠心病的易患因素包括高血压、高血脂、吸烟、高血糖、 A型性格等，其中血脂异常与动脉粥样硬化的形成密切有关。血脂异常一般是指 血中胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三脂（TG）超过正 常及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。病理研究发现，动脉粥样硬化 斑块内的主要成分就是大量沉积的胆固醇及胆固醇脂，其主要来源于血液中的脂 蛋白。血清总胆固醇增高，特别是低密度脂蛋白胆固醇增高，是冠心病的重要危 险因素。而甘油三脂增高，高密度脂蛋白降低也可增加冠心病的危险性。近年来， 我国人群血脂水平和变化趋势得到国内外学者的关注。根据最近的研究发现，在 东方人群中血清总胆固醇每增加0.6mmol/L(23mg/dl)，冠心病的相对危险增加 34%，因此调治治疗是防治冠心病的重要措施之一。血脂异常的患者经饮食调节 （提倡饮食清淡，多食富含维生素C和植物蛋白的食物，冠心病合并高血压或心 力衰竭者，应同时限制食盐。并严禁暴饮暴食。）和适当的体力劳动和体育活动 （可预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢）后，仍未正常者，可按血 脂的具体情况选用下列调脂药物。目前国内、外常用的调治药物有四类：第一类，HMG-COA还原酶抑制剂 （他汀类）：其作用机制是抑制体内胆固醇的合成酶及HMG-COA还原酶，从而 限制胆固醇的合成，并能增加肝脏LDL受体合成。现有6种他汀类包括洛伐他汀、 辛伐他汀、普伐他汀、佛伐他汀、阿托伐汀以及洛伐他汀为主要成分的血脂康。
他汀类主要降低血TC和LDL-C水平，对降低TG和升高HDL-C的作用略差。此类 应用时要注意监测肝、肾功能和肌酸激酶的变化，我国人用量宜从最小剂量开始。
往往小剂量已经足够。第二类，胆酸鳌类（树脂类）：通过阻止胆酸或胆固醇从 肠道吸收，促使其随粪便排出，促进胆固醇降解，并能增加肝脏LDL受体合成。
这类药物可使LDL-C降低，TG及HDL轻度升高。常用药物有考来烯胺（消胆胺） 及考来替泊（降胆宁）。此类可引起便秘等肠道反应，近年采用微粒型制剂，副 作用减少，患者较易耐受。第三类，氯贝丁脂类（贝特类）：其作用机制是激活过氧化物酶激活型增殖受体（PPAR），增强脂蛋白酶的作用，使血中富含（TG） 的CM和VLDL加速降解。贝特类主要降低血中TG水平，对降低总胆固醇作用较 弱，并能提升HDL-C的含量，对轻、中度升高的LDL-C也有降低作用。常用的贝 特类有非诺贝特（力平脂）、苯扎贝特（必降脂）、吉非罗齐（诺衡）。此类应 用时宜定期检查肝、肾功能，长期应用可使胆石症发病率增高。第四类，烟酸类：
其作用机制是能增强脂蛋白酶的作用，降低血中游离脂肪酸的水平，也能抑制 cAMP的形成，降低甘油三脂酶的活性，可使血中TG水平降低，并有降低TC， 升高HDL-C和扩张周围血管的作用。国内有普通型烟酸及阿西莫斯lacipimox，氧 甲吡嗪，乐平脂。此类长期应用要注意检查肝功能。第五类，其他：还有鱼油制 剂，它可降低TG，升高HDL-C，但对TC水平作用尚难确定。此外，国宝中医在 治疗冠心病合并血脂异常方面也有可喜的进展，中药中的泽泻、首乌、山楂、麦 芽、参三七、葛根、灵芝、玉竹等均认为有很好的降血脂作用。
调节血脂药多需长期服用，应注意掌握好用药剂量和副作用。积极预防和 治疗血脂异常是减少冠心病和心血管事件的一项积极有效的措施，防止其恶化， 以延长患者寿命。
作者：郭英魁 第2篇：心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性分析 冠心病的优化药物治疗中，一直强调A[阿司匹林/氯吡格雷血管紧张素受 体拮抗剂（ARB）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）]、B（β受体阻滞剂）、C （他汀类药物，钙拮抗剂）、D（控制糖尿病）、E（运动和教育），同时要求 血压（130/80mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%]、血脂 （LDL2.0/1.8mmol/L）达标，是不是做到这些就是优化的药物治疗了呢？让我们 从下面的病例中，探讨心率控制在冠心病优化药物治疗中的重要性。
稳定性心绞痛何时考虑血运重建患者1，78岁，男性，冠心病、高血压及 糖尿病史，2002年因左主干合并三支血管病变接受冠脉旁路移植术（CABG）， 2006年再发心绞痛于右冠脉及桥血管行支架术，一直药物治疗。近3个月活动时 胸闷，步行300米即有胸痛，诊断为稳定性劳力性心绞痛，高血压，糖尿病。目 前给予阿司匹林100mg，1次/d，美托洛尔25mg，2次/d，氯沙坦、他汀类药物、 降糖药等治疗。血压120/70mmHg，心率72次/min，低密度脂蛋白（LDL）1.9mmol/L， 血糖5.44mmol/L，血肌酐166mg/dl。诊疗思路：在稳定性心绞痛患者决定是否再次血运重建前，应先给予最优 化的药物治疗。该患者此次就诊时曾经要求再次血运重建治疗，但由于患者血管 病变复杂而且肌酐水平较高，介入医生建议该患者首先强化冠心病药物治疗，如 果充分的药物治疗仍然不能有效控制症状，再考虑介入治疗。
诊疗思路：心率达标可以作为冠心病优化药物治疗的新目标，有效控制心 率有助于最大程度减少心肌缺血的发生，降低过度激活交感神经。目前冠心病指 南推荐的静息心率为55～60次/min，必要时可以控制到50～60次/min（见表1）。
该患者虽然没有心绞痛症状，平时运动量也较大，但核素和平板运动均证实该患 者存在无痛性心肌缺血，这种缺血可能会增加患者以后缺血性心肌病的机率，所 以我们认为还是应该依据指南，把该患者的静息心率降到50～60次/min，最大程 度地减少其缺血的风险。
治疗：针对此患者我们调整β受体阻滞剂用量至95mg，将其静息心率控制 在50～60次/min，运动时心率不超过80～100次/min。希望能有效减少患者的无 症状心肌缺血。
依据：有效预防心梗后心室重构的药物中，β受体阻滞剂可缩小梗死面积， 纠正心梗后心室重构，降低病死率。指南指出心肌梗死患者，如果没有禁忌证， 无论是否接受溶栓或直接PCI，均应尽早给予β受体阻滞剂和RAS抑制剂并长期服 用。该患者第一次急性心肌梗死时3小时就到达导管室开通了靶血管，并在充分 抗凝和他汀治疗的同时也应用了上述2种防治心室重构的药物，为什么还在短时 间发生了心衰，是所有心梗患者都要走上心衰这条不归路吗？我们的二级预防药 物是否需要加强？已有明确的循证医学证据证实有效预防心梗后心衰，应强调β 受体阻滞剂和RAS抑制剂均应尽量使用患者能耐受的最大剂量，才能有效预防和 逆转心梗后心室重构，减少心衰的发生。
药物治疗心衰可延缓甚至逆转病程吗患者4，46岁，男性，前壁心梗病史， 因心衰住院。2008年UCG检查显示LV舒张末径/收缩末径74/65mm，EF25%。在 控制水钠潴留后，逐步调整β受体阻滞剂和RAS阻断剂的剂量，2011年UCG示LV 未进一步扩大，EF51%（见图2）。目前用药：美托洛尔缓释剂190mg/d，缬沙坦 160mg/d、托拉塞米和螺内酯。对于冠心病心衰患者，应该同所有心衰治疗指南 一样，使用β受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐增加，尽可能达到指南要求的目标 剂量（见表2）。
总结综合以上病例提示，冠心病的优化药物治疗不是仅停留于简单的把ABCDE治疗都用上，而是在ABCDE治疗的基础上，应像要求血压和血脂达标一 样，要求使用β受体阻滞剂使心率达标；
心衰患者使用β受体阻滞剂应达到最大耐 受剂量，尽最大可能充分抑制过度激活的交感神经，使患者的心率达标，同时充 分抑制过度激活的RAS系统，最终减少心血管事件。
作者：胡荣