中医诊断学瓶颈和突破策略
中医诊断学瓶颈和突破策略 中医诊断学，是从古至今医家临床诊病经验的积累，是中国古代宝贵 的财富。它的理论和方法起源于公元前五世纪的着名医家扁鹊，当时他就以“切 脉、望色、听声、写(犹审)形”等为人诊病，自建国以来，中医诊断学受到教学、 医疗和科研工作者的重视，并通过现代科学技术手段进行研究，为中医诊病、辨 证寻求了新途径，但随之而来的问题也让研究者头疼，对于研究中的困惑我们究 竟该如何认识，如何解决呢本文将对这些存在的矛盾做一梳理，希望能和同道们 一起分享。关于中医诊疗术语体系规范化的研究 近些年来，尽管中医界对临床术语的规范化研究引起了高度重视，先 后开展并制定了各科病证诊疗评定的国家标准，但由于出版的高等院校教材、制 定的标准以及中医辞典所涉及内容存在着不一致性，又出现了新的不规范，这对 中医的教学、临床以及科研，学科间的交流与沟通造成了一定的困难，从某种程 度上说，这也成为了制约中医诊断学科现代化的因素之一[1]. 对策：针对目前这些不规范的问题，可先通过归类的方法进行梳理， 思路如下：①可按名词术语的所属性质进行归类，比如：症状、证、病;②可按 汉字笔划进行归类;③可按名词术语汉语拼音的头一个字母的顺序归类;③可按汉 字笔划进行归类;④可按系统归类：对症状而言，可按照四诊排列的顺序进行分 类;对证名而言可按辨证系统分类，如八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等;病 名可按照脏腑系统分几大类，如心病类、脾病类等。
下面就具体的问题，笔者做一些探讨：首先就是症的名词术语规范， 症状的描述，因地方文化的不同及中国文字的丰富性，导致症状名称各异，如“不 寐”有“不眠”“失眠”“不得卧”之别;“小便不利”又有“小便不爽”“小溲不利”之称，这 些症状的描述不同都将影响到症状标准化的程度，可通过确定其标准名称逐渐的 规范，其余就做“别名”处理，标注在该名词术语后面的括号内。
症的术语规范尤其需要对容易混淆的症状加以区分，比如恶寒和畏寒， 呃逆和嗳气等。还应对症名的描述尽可能进行分级处理[2],使之对病证的判断更 为准确，如出汗可分为无汗、少汗、微有汗出、汗出不彻、大汗淋漓、自汗、盗 汗等。发热又可分为微热、低热、壮热、烦热、潮热、身热夜甚、夜热早凉等。
统一症名后应对每一种症名做出确切的解释，如：角弓反张是指项背强急，腰背反折，身体仰后如弓。见于肝风内动证，或急性热病、惊风、破伤风等。其次， 是对证候名称的规范化。各科的常见证候必须要尽量的统一。对于辨证实质内容 相同，只是病理称谓有异的多个证名，一般选择较为规范、常用、确切者列于前 作为正名，其余写在该证名词术语后括弧内，如风寒犯肺证(风寒束肺证，风寒 袭肺证)等。
再次就是病名的规范化，笔者认为可按如下分类方法：①以症状命名 的病名;②不成熟的病名;③按类病来分病名中医古籍中有许多类病，如气厥、风 厥、痰厥、酒厥、血厥等，有的虽然名称相近，但病理本质相差甚远，理应重新 分化，明确其新的内涵和外延。④不常出现的病名，由于年代久远，文字变迁， 从表面理解，文字不够通俗易懂，但临床疗效上却有很高的指导价值。如狐惑病， 与“白塞氏病”极为近似;卑惵，读音拗口，其实就是郁病类疾病的一种表现。对 于这样的疾病不应该贸然否定或摒弃;⑤新创的病名，如艾滋病，SARS;⑥借用西 医病名对于一些无证可辨的疾病，如乙肝病毒携带者，嗜铬细胞瘤等，可借用西 医的病名。
中医诊断信息处理方法的研究 随着科学技术的不断进步，现代信息技术介入了该领域，至今为止， 国内有关的中医诊疗信息系统已有140多个[3],但离真正的临床要求还有很大差 距，专家诊断系统还是无法协助临床医生对一些复杂疾病做出相应判断。有关中 医信息处理技术的研究目前也存在一些技术难题，总体进展缓慢1.究其原因，主 要是没有对辨证论治的逻辑形式化问题从根本上处理，仅是针对一些专科疾病开 发一些小系统，中医诊断的思维过程是在许多不精确或者说在相互矛盾的条件下 来进行辨证论治的，过去通常采用经典逻辑及推理技术，但这无法从根本上解决 问题，因为这不符合中医的思维模式。
对策：从中医诊断处理方法上，多采用数理统计和逻辑推理两种，其 缺陷主要是推理机制单调，无法处理信息不一致情况下的问题，如能引入更为先 进的推理技术，如近似推理、不确定性推理及分级推理方法[6-9]或将协助解决一 些复杂问题。另外，中医诊断智能系统的技术亟待革新，过去的技术主要是采用 符号计算方法来构建[10],缺点是很难自动完成知识更新，因此，如何利用当前的 软计算方法构建一个混合专家系统，在基于软计算方法的基础上，研究符合中医 诊断规则的算法，使得宏观表征与微观实现之间相互联系，这就成为开发新系统 的关键。四诊客观化研究 众所周知，目前在四诊客观化方面的研究存在着严重不足，就脉诊客 观化来说，中医的脉诊理论深奥，不易掌握，所以，王叔和在《脉经》序里说：
“心中易了，指下难明”.为解决“指下难明”的问题，近年来研制出了各式各样的脉 象检测仪器。但是，众多研究者在脉象检测的方法学上意见不一，主要表现在：
在脉象测试仪器的性能、规格以及检测方法上尚未形成一致的标准，测试数据达 不到规范化的要求。这是脉诊客观化的研究中存在的一些实际问题[11-13].在望 诊方面，舌象信息获取技术已发展较为成熟[14],但除望舌外，其实望诊还涵盖了 望神、望面色和望形体等。
相关的研究目前还处于空白。声诊也是中医重要的诊法之一，早在《黄 帝内经》就指出可通过闻听患者声音来识别疾病，《素问·阴阳应象大论》曰∶“视 喘息，听音声，而知所苦”.但由于中医声诊的相关研究较少被关注到，因此，声 诊的研究发展较为缓慢。目前国内外有关中医声诊客观化研究仅对五音、咳音做 了一些零散的报道[15],且研究方式不一致，声样采集方案较多、声音采集工具不 一、声音采集环境缺乏规范，缺乏系统的客观化研究[16]. 对策：四诊客观化的研究主要在中医基础理论的指导下进行，必须要 重视四诊合参，力求反应整体信息，目前大多数的中医四诊研究可以说是盲人摸 象，仅从某个侧面力图模拟四诊的一些特点，但这些研究都不能很好地体现中医 诊断学四诊的本质特征。对于脉诊客观化而言，笔者认为这些瓶颈问题归结一点 是由于现代科技水平的限制，传感器很难达到人手指的触觉精度，特别是对于不 同人群的脉搏的细节感知更是无法模拟，目前对脉象的认识仅停留在频率、节律、 振幅等的分析上[17],脉诊客观化研究需要电子技术和信息处理技术的支持。其突 破在于从定性分析走向定量分析;也许可以从一些特殊人群的脉象进行研究，从 而找到突破口，比如妊娠脉象的研究。望诊方面应该增加望神和望形体、面色方 面的研究，望神可试图从眼部特征挖掘出人体神的状态，比如可以通过眼球的转 动频率、眼球的移动速度等多个指标进行测量，从而找出神与眼部特征之间的关 联。
疗效评价方法研究**中医药治疗是立足于人体自身“状态”的复杂性 干预，其疗效评价方法应体现辨证论治特点。然而，目前建立的“以研究目的为 导向”临床疗效评价方法，存在着参数采集不全面、评价方法单一、评价标准和 结果不能完全体现中医学的整体观念和以患者为中心的疗效目标。只有建立一个 公认、客观的中医临床疗效评价方法体系，才能对中医药的临床治疗方案进行科学分析和评价。
对策：在中医药疗效评价方法研究上需要思考以下几个问题：
①是不是所有的疾病都要评价中医证的疗效梁茂新等[18]认为并非 所有疾病都需要进行证候疗效评价，如高血压病，在疗效评价时，若将参与辨证 诊断的眩晕、头痛、急躁易怒和腰酸膝软等作为疗效评价指标则会偏离疗效评价 的侧重点，毫无疑问，应当以血压的测量值作为疗效判定的指标，能够客观反映 本病的真实疗效。如果是糖尿病则不能回避血糖值的高低问题，应当弄清哪些疾 病所属的证可以作为疗效评价指标，哪些则不能，这是中医疗效评价指标研究整 体性上应当解决的重要问题。
②证与量表在疗效评价上的关系尽管中医把“证”作为体现中医特色 的疗效评价指标，但“证”是有待规范的，而量表是通过比较严密的研究并得到学 术界认可的，在具体应用时该如何取舍呢这就涉及利用辨证规范的成果建立新的 疗效评价指标，重新建立一个体现中医特点的量表问题。中医药临床疗效评价应 体现中医思维的特色，符合整体、动态的特点，实施多维评价，突出个体化、整 体状态的动态测量。
测量参数采集范围应涵盖宏观、中观、微观3个方面，测量的结果除 疾病的生物学的结局或变化、生活质量外，尤其应体现中医特有的证的转归和变 化。
中医证本质的研究 关于证的现代研究持续了数十年，涉及到中医诊断学诸多方面的内容， 也取得了一些成果，但并未能推进中医学基础理论的进一步升华，甚至一些研究 在开始的时候就偏离了中医思维的方向。证本质的研究首先必须对证进行规范化， 在证欠规范的前提下研究证的本质显然是荒谬的，近些年来，中医学界关于证本 质的研究多如牛毛，先后涉及到病生理学、分子细胞、内分泌、蛋白表达及基因 多态等诸多领域[19-24],然而，中医学证的本质到底是什么直至今日仍不能给出 明确的认识。
对策：面对目前证本质研究中存在的困惑，对于证的本质的认识到底 应该是什么呢证，是一个复杂的系统，其内涵应该是丰富的，涵盖了病因、病位、 病性以及邪正关系，反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化，同时又受到天时、地域环境、精神因素、先天禀赋等诸多因素的影响[25].对于这些问题，证本质研 究思路应做一些梳理：针对现阶段证的不规范化，可以先从疾病的基本证候特点 或证候规律着手进行研究。如临床和实验研究表明，肝郁证是围绝经期综合征妇 女的最基本证候特征[26],那么，在进行证本质研究时，可忽略疾病不同证型的差 异，可从病的基本特征研究其本质规律。由于证具有复杂性、动态性的特点，单 个理化指标难以阐明其丰富的内涵，因此，证本质必须体现其整体性，将蛋白质 组学、代谢组学等技术运用于证本质研究可能更为适宜，因为它们都是以 “组”“群”的特点反映证的物质和功能基础的。
结语 现阶段，中医诊断方面的科研工作尽管取得了令人瞩目的成就，但总 的说来仍有诸多现实性和关键性的问题并没有得到较好解决。以上这些问题不管 我们承认与否，但都或多或少的客观存在着，并给中医诊断学科的发展和中医学 的进步带来不同程度的障碍，如何才能突破当下中医诊断学发展中的瓶颈问题是 值得我们思考的，希望中医学能在汲取西医知识和现代科学的成就中不断发展和 壮大。